Historia Clinica
Páginas: 8 (1765 palabras)
Publicado: 15 de julio de 2011
Fecha de elaboración: 29/05/09
[pic]
1.-Ficha de identificación
Nombre: MJSF
Sexo: Femenino.
Edad: 53 años.
Estado Civil: casada.
Religión: Cristiana.
Ocupación: Administradora en bodega de focos.
Domicilio: Ignacio Zaragoza 24B Zapopan.
Teléfono: 38-61-92-83.
2.-Perfil del paciente:
Paciente de edad aparente a la real, se presenta a consulta orientada, tranquila ycooperadora.
3.-Motivo de consulta
Dolor en extremidades superiores e inferiores, en cadera, espala y talones.
4.-Padecimientos actuales
La paciente refiere dolor en espalda a nivel de escapula izquierda y cadera del mismo lado. El dolor de la cadera con 30 años de evolución, inicio al levantar un costal de azúcar y el de la columna con el mismo tiempo de evolución este no lo asocia conalgún evento, después estuvo en gimnasia reductiva y ahí le detectaron herniación de 5ta lumbar y 3era cervical, por resonancia y rx. La paciente refiere que el dolor desapareció ya que acudió 6 meses a terapia de distracción de vertebras, pero esto fue hace 30 años. Paciente con Diagnostico de fibromialgias y artritis reumatoide, estuvo bajo tratamiento con metrotexate ac fólico, cloroquina,ketorolaco, sulindaco , fluoxetina, actualmente no toma ninguno de estos medicamentos, hace 21 años choco y tuvo esguince y uso collarín 3 días, fractura de muñeca hace 29 años, y una caída con golpe en isquion hace 20 años.
la paciente refiere que hace tres años inicio un dolor generalizado e incapacitante que disminuye con el reposo pero esta todo el día, al igual apareció dolor en brazo izquierdo ala flexión y extensión del codo, esto desde diciembre pasado,
también refiere tetanias en espalda a nivel de escapula, en cadera a nivel de articulación coxofemoral, en brazo y pierna izquierda, incapacidad para agacharse ya que hay dolor a nivel lumbar refiere dolor e incapacidad al caminar, dolor articular en falanges, el cual es más intenso por las mañanas y con una duración de 30 min,aumenta con el frio y con agua caliente.
5.- Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
A) síntomas Generales
La paciente no refiere anorexia o hiporexia, niega cuadros de fiebre, astenia o adinamia
B) Órganos de los Sentidos
- Visión: La paciente no refiere astigmatismo, miopía o hipermetropía, distingue bien los colores.
- Audición: La paciente no refiere teneranacusia o hipoacusia en ambos oídos, niega otalgia, otorrea, u otorragía.
- Olfato: La paciente refiere percibir correctamente los olores, niega rinorrea, epistaxis.
- Gusto: Refiere distinguir sabores, al igual que dolor a la masticación y gingivorragia.
- Tacto: Refiere distinguir las texturas, temperatura, y sensibilidad profunda.
C) Neurológico.
Duerme 8 hrs,cambios despertando descansada, refiere que tenia cambios repentinos en el estado de ánimo, los cuales han ido desapareciendo, tuvo cuadros depresivos hace 20 años, asociados a su dolor, estuvo bajo tratamiento con fluoxetina, la paciente dice ser estresada.
D) Respiratorio.
Refiere no tener cuadros de disnea, gripe o tos.
E) Cardiovascular.
La paciente niega, hipertensióno hipertensión, niega taquicardia, presenta pequeñas varices en las piernas, pero estas no causan ninguna molestia como ardor o dolor,
F) Gastrointestinal
Come 3 veces al día, antes de febrero comía 5 veces, acudió a gastroenterología y le dieron dieta buena en calidad y cantidad, hace 4 meses refiere estreñimiento con heces duras y firmes sin olor extraño, presentando pujo ytenesmo, actualmente esto a desaparecido por aumento en la ingesta de fibra, la paciente refiere pirosis que aumenta con la ingesta de irritantes.
G) Genito-Urinario.
Toma 3 litros de agua al día con nictamero de 15 x 0, pujo vesical q desapareció hace 15 días, actualmente no refiere pujo ni tenesmo vesical, así como ardor o prurito, orina sin algún olor extraño, menarca hace 10 años. Ivsa...
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1.-Ficha de identificación
Nombre: MJSF
Sexo: Femenino.
Edad: 53 años.
Estado Civil: casada.
Religión: Cristiana.
Ocupación: Administradora en bodega de focos.
Domicilio: Ignacio Zaragoza 24B Zapopan.
Teléfono: 38-61-92-83.
2.-Perfil del paciente:
Paciente de edad aparente a la real, se presenta a consulta orientada, tranquila ycooperadora.
3.-Motivo de consulta
Dolor en extremidades superiores e inferiores, en cadera, espala y talones.
4.-Padecimientos actuales
La paciente refiere dolor en espalda a nivel de escapula izquierda y cadera del mismo lado. El dolor de la cadera con 30 años de evolución, inicio al levantar un costal de azúcar y el de la columna con el mismo tiempo de evolución este no lo asocia conalgún evento, después estuvo en gimnasia reductiva y ahí le detectaron herniación de 5ta lumbar y 3era cervical, por resonancia y rx. La paciente refiere que el dolor desapareció ya que acudió 6 meses a terapia de distracción de vertebras, pero esto fue hace 30 años. Paciente con Diagnostico de fibromialgias y artritis reumatoide, estuvo bajo tratamiento con metrotexate ac fólico, cloroquina,ketorolaco, sulindaco , fluoxetina, actualmente no toma ninguno de estos medicamentos, hace 21 años choco y tuvo esguince y uso collarín 3 días, fractura de muñeca hace 29 años, y una caída con golpe en isquion hace 20 años.
la paciente refiere que hace tres años inicio un dolor generalizado e incapacitante que disminuye con el reposo pero esta todo el día, al igual apareció dolor en brazo izquierdo ala flexión y extensión del codo, esto desde diciembre pasado,
también refiere tetanias en espalda a nivel de escapula, en cadera a nivel de articulación coxofemoral, en brazo y pierna izquierda, incapacidad para agacharse ya que hay dolor a nivel lumbar refiere dolor e incapacidad al caminar, dolor articular en falanges, el cual es más intenso por las mañanas y con una duración de 30 min,aumenta con el frio y con agua caliente.
5.- Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
A) síntomas Generales
La paciente no refiere anorexia o hiporexia, niega cuadros de fiebre, astenia o adinamia
B) Órganos de los Sentidos
- Visión: La paciente no refiere astigmatismo, miopía o hipermetropía, distingue bien los colores.
- Audición: La paciente no refiere teneranacusia o hipoacusia en ambos oídos, niega otalgia, otorrea, u otorragía.
- Olfato: La paciente refiere percibir correctamente los olores, niega rinorrea, epistaxis.
- Gusto: Refiere distinguir sabores, al igual que dolor a la masticación y gingivorragia.
- Tacto: Refiere distinguir las texturas, temperatura, y sensibilidad profunda.
C) Neurológico.
Duerme 8 hrs,cambios despertando descansada, refiere que tenia cambios repentinos en el estado de ánimo, los cuales han ido desapareciendo, tuvo cuadros depresivos hace 20 años, asociados a su dolor, estuvo bajo tratamiento con fluoxetina, la paciente dice ser estresada.
D) Respiratorio.
Refiere no tener cuadros de disnea, gripe o tos.
E) Cardiovascular.
La paciente niega, hipertensióno hipertensión, niega taquicardia, presenta pequeñas varices en las piernas, pero estas no causan ninguna molestia como ardor o dolor,
F) Gastrointestinal
Come 3 veces al día, antes de febrero comía 5 veces, acudió a gastroenterología y le dieron dieta buena en calidad y cantidad, hace 4 meses refiere estreñimiento con heces duras y firmes sin olor extraño, presentando pujo ytenesmo, actualmente esto a desaparecido por aumento en la ingesta de fibra, la paciente refiere pirosis que aumenta con la ingesta de irritantes.
G) Genito-Urinario.
Toma 3 litros de agua al día con nictamero de 15 x 0, pujo vesical q desapareció hace 15 días, actualmente no refiere pujo ni tenesmo vesical, así como ardor o prurito, orina sin algún olor extraño, menarca hace 10 años. Ivsa...
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