Historia Clinica

Anexo 1.

HISTORIA CLINICA LABORAL

Fecha y Hora:

Nº HCO:

EMPRESA

:

SEIL E&C Engineering and

Construction
EMPRESA ESPECIALIZADA : ____________________________________

EXAMÉNMÉDICO

PREOCUPACIONAL

X

PERIÓDICO

RETIRO

1.

INFORMACIÓN GENERAL INDIVIDUAL:

Nombres y Apellidos: Edad: Sexo: Raza: Grado de Instrucción: Estado Civil: Nº de Hijos: vivos: Fallecidos:Lugar y Fecha de Nacimiento: Domicilio : Nº de individuos que dependen económicamente de él o ella: Religión: DNI: Cargo: Teléfono: RPC:

Vivienda: Propia Alquilada Padres Estructural: AdobeMadera Ladrillo Nº de personas: Profesión: e-mail: Lugar de Trabajo:

Seguro Médico (EsSalud/EPS/SCTR/OTROS): Derecho a Bienes: Esposa Hijos Concubina:

1
Salud Ocupacional

2. INFORMACIÓNOCUPACIONAL: Tiempo total de trabajo: Puesto de trabajo actual: Años en el puesto de trabajo: Categoría Ocupacional:  Obrero  Servicio  Técnico  Administrativo  Gerencial Cargo que desempeña (describirqué hace y cómo lo hace)

Área a la que pertenece: Horas diarias de trabajo: Tiempo para el traslado a su centro :  Por medios propios  Por medio de la empresa  Caminando  Moto  Caballo Tipode vinculación laboral:  Fijo  Contratado Altura de la labor minera m.s.n.m  3100 – 4100  4101 – 4500  4501 – 5000 Horario:  Fijo  Rotativo  Descansa fines de semana

Pago de salario : Normal (fijo)  Vinculado(Por resultados)  Por Hora  Estimulación

3. CONDICIONES DEL TRABAJO ACTUAL: Condiciones anormales (describir el porqué lo considera)      Toxicidad NocturnidadPeligrosidad Altura Otras. ¿Cuáles?

Cómo es la presencia en su ambiente laboral de (dónde permanece el mayor tiempo de la jornada)

Nunca

Casi

Frecuente

Casi

Siempre

Comentario

2
SaludOcupacional

Nunca Siempre Ruido elevado Vibraciones fuertes Temperatura elevada Humedad elevada Polvos Humos Gases Olores desagradables Iluminación Insuficiente: Ventilación Insuficiente:...