historia clinica

HISTORIA CLÍNICA
Nombre completo:
Sexo:
Género:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Edo civil:
Escolaridad (ultimo grado de estudios):
Ocupación actual:
Lugar de nacimiento;
Lugar de residencia:Con quien vive:
Religión:
Nivel social económico:
Nivel cultural:
Fecha de estudio:
DESCRIVCION DEL PACIENTE:
Complexión:
Estatura:
Peso:
Como camina:
Como se mueve:
Facciones físicas:Forma de hablar:
Forma de vestir:
Motivo por el cual esta tomando esa terapia:
A tomado terapia con anteriodad:
En donde:

ANTESEDENTES NO PATOLOGICOS:
Padre:
Edad:
Escolaridad (ultimo nivel deestudios)
Ocupación actual:
Forma de ser:
Características físicas:
Como se lleva con esa persona:
Nota- lo mismo con mama, hijos, hermanos, familia cercana; ya sea tios primos solo si vive conellos.
ANTESEDENTES PATOLOGICOS:
nota: aquí se menciona a los parientes que hayan tenido algún trastorno psicológico relevante o bien que estén incluidos en el DSM iv o bien si algún familiar hatenido o a ingerido drogas.

FAMILIOGRAMA:
Hombres representados por: las líneas son casados
Mujeres se representan con:divorciados asi
separados
se coloca dentro del cuadrado o del circulo la edad del pariente



papa mama
hijo mayor hijo medio Hijo menor esposohijo hijo

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Periodo de vida-: se describe su vida:
Como fue su vida:
Que sabe de cuando su mamaestaba embarazada de Ud.
Como se adaptó etapa de su primaria:
Como se adaptó a la etapa de su secundaria:
Como se adaptó a su etapa de la preparatoria:
Como se adaptó en su 1 trabajo:
Como se adaptóen su trabajo actual:

Como a sido su salud:
Se a practicado alguna cirugía mayor:
A ingerido bebidas alcohólicas
A ingerido drogas: que tipo de drogas:
Cada cuanto ingirió drogas: y en que...