Historia Clinica

Universidad Autónoma de Baja California
Escuela de Ciencias de la Salud
Historia Clínica Institución: Hospital General
Fecha: 14/03/2001 Tipo de Interrogatorio: directo Servicio: medicina familiar
Medico tratante: Dra. Sara Ibarra
A. FICHA DEIDENTIFICACION
Nombre: T.M.A. Edad: 18 años Sexo: femenino
Lugar de Nacimiento: Ensenada, B.C. Lugar de Residencia: Ensenada, B.C. Nacionalidad: mexicana
Domicilio: Independencia #1365, fracc. México Teléfono: 175-4158Ocupación: estudiante, Instructora de natación.
Estado Civil: soltera Escolaridad: 1 semestre UABC terminado Raza: mestiza
Religión: Católica no practicante Elaborado por: EAIF

B. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Abuela paterna: Vive, 66 años, obesidad y DM tipo 2 complicada con hipertensión arterial, desconocetiempo de evolución y tratamiento, niega otras patologías.
Abuelo paterno: Vive, 70 años, padece obesidad, desconoce tratamiento y evolución, niega enfermedades de continuidad (Tb, cocciodiodomicosis, ITS, IVS, o parasitosis)
Abuela materna: Viva, 61 años, Artritis reumatoide diagnosticada, desconoce tiempo de evolución y tratamiento.
Abuelo paterno: Fallecido, 44 años, motivo delfallecimiento suicidio por depresión, desconoce otras patologías.
Padre: Vive, 43 años, niega enfermedades crónico degenerativas (DM, cardiopatías, AR, gota, Hipertensión Arterial, Esquizofrenia, Asma, Cáncer u obesidad) ni de continuidad (Tb, cocciodiodomicosis, ITS, IVS, o parasitosis).
Madre: Viva, 41 años, refiere que se le diagnostico hipotiroidismo de 41 años de evolución, tratado conNovotiral.
Hermano: Vive, 23 años, diagnosticado con cardiomegalia, sin complicaciones hasta el momento, niega otras enfermedades crónico degenerativas, ni de continuidad.
C. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
VIVIENDA: refiere que la casa habitación de concreto, 4 habitantes, 3 recamaras con ventilación y luz suficiente, sin hacinamiento ni promiscuidad. Cuenta con todos los servicios básicos(agua, drenaje y recolección de basura), recolección de basura 2/7, flora exterior positiva, palmeras, hule y arbustos, fauna interior positiva con todas las vacunas.

HABITOS: refiere aseo corporal 2 veces al día, aseo de manos 8 veces al día aproximadamente, antes de comer y después de ir al baño, aseo bucal 4 veces al día con pasta y enjuague. El cambio de ropa interior yexterior 2 al día aproximadamente, y el aseo anal-vulvar del meato urinario hacia el ano.

NUTRICION: refiere consumir 3 comidas al día y 2 colación (fruta, sándwich, barra de granola), hasta saciedad, menciona que en su dieta come carne 1/7, pollo 5/7, pescado y mariscos 1/7, frutas y verduras 7//7, leche 7/7, huevo 5/7, refiere consumir calorías vacías 4/7; refiere consumir 2 lts delíquidos al día, con aproximadamente 1.5 lts de agua al día.

ACTIVIDAD FISICA: menciona que estudia 7 horas, y trabaja 4 dentro de la alberca, con 7 hrs de sueño no reparador, refiere ser sonámbula.

Grupo Sanguíneo y Factor Rh: “A “negativo Inmunizaciones: BCG, triple viral, SABIN, Pentavalente

D. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Refiere haber padecido “otitis del nadador”,artralgias, menciona que padeció infecciones exantemáticas como varicela; negando otras como sarampión, viruela, amigdalitis y polio. Menciona que es alérgica al pelo animal y al polvo. Refiere 1 hospitalización por salmonelosis. Menciona una fractura de coles de la mano izquierda, tratado con reducción y yeso. Niega enfermedades cronicodegenerativas (cáncer, DM, AR, cardiopatías, nefropatías,...