historia clinica

La historia clínica es un documento médico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (médico, psicólogo, enfermero, kinesiólogo, odontólogo) y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivoy social.

Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial. También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino queincluye en una sección aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado. El consentimiento informado del paciente, que se origina en el principio de autonomía, es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptación sobre su situación de salud y/o enfermedad y participa en la toma de decisiones del profesional de la salud.[editar]Modelos
Hay varios modelos de historia clínica:
la crónológica: la tradicionalmente usada en los hospitales;
la orientada por problemas de salud,1 manejada sobre todo en atención primaria y descrita por el doctor Lawrence L. Weed en 1968;2
la protocolizada: con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de enfermedades muy concretas; se usa en unidades especializadas.
Soportefísico
Básicamente la historia clínica en la actualidad tiene dos tipos de soportes:
Papel: una serie de formularios que se ordenan en una carpeta. Puede ser individual o familiar.
Electrónico: es la denominada historia clínica electrónica almacenada en ordenadores mediante la utilización de programas informáticos.3 4 5
Gestión del archivo en formato papel
Esta documentación debidamenteencarpetada pasa al archivo central y único del hospital o centro de salud para su correspondiente custodia. Es responsabilidad de este sector la oportuna entrega de la misma a los distintos profesionales que la soliciten. No resulta extraño encontrar hospitales que entregan/reciben varios cientos y hasta algunos miles de historias clínicas al día. Es fácil imaginar las dificultades que esto implica.
Seconocen, al menos, tres distintos procedimientos de archivado: correlativo (por números correlativos empezando desde el uno), por dígito terminal (por ejemplo a partir de la fecha de nacimiento del paciente) y por valor posicional dinámico asistido por computadora.
Los dos primeros corresponden a diseños realizados en la era pre-computadora, y se caracterizan por ocupar grandes espacios y generarmucho trabajo para su rearchivado. De todos modos son los más difundidos en este momento. Ambos implican la existencia de Ubicación Unívoca (un lugar para cada carpeta y cada carpeta en su lugar) en perfecto ordenamiento.
Desde hace ya más de una década, algunos hospitales han abrazado el sistema de Valor Posicional Dinámico.6
[editar]Gestión de la historia clínica electrónica
Con la historiaclínica electrónica persisten los problemas de almacenamiento (centralizado o descentralizado) y de protección, confidencialidad y seguridad de los datos clínicos.7 8
Funciones

La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de las funciones profesionales de los médicos:
Clínica o asistencial: es la principal, y la que le dasentido a la creación y manejo continuo en la relación médico-paciente.
Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las actividades desarrolladas.
Investigación: a partir de la información que aporta la historia clínica se pueden plantear preguntas de investigación sanitaria, con el objetivo de buscar respuestas científicas razonables.
Epidemiología: con los datos...