Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS:

FECHA: 18-07-2011
HORA: 10:00

DATOS DE FILIACIÓN

Nombre: Carmen Irene García Rodríguez

Edad: 40 años

Sexo: Femenino

Raza: Mestiza

Estado Civil: Divorciada

Instrucción: Secundaria incompleta (3° curso)

Profesión: No tiene

Ocupación: Comerciante menor (tienda)

Lugar de Nacimiento: Guaranda

Residencia Habitual: Coca

ResidenciaOcasional: no tiene

Dirección y teléfono: Loreto Barrio Fuerza de los pobres-Coca

Religión: católica

Grupo sanguíneo: ARH (+)

Lateralidad: Diestro

En caso de emergencia llamar a: Emma García (hemana) Telf. Celular: 084097294

Fuente de Información: Directa

MOTIVO DE CONSULTA:

• Disnea

ENFERMEDAD ACTUAL:

La paciente refiere que hace aproximadamente un mes presentódisnea de pequeños esfuerzos de inicio paulatino y sin causa aparente, acompañado de tos de moderada intensidad, más frecuente en la noche esputo hemoptoico en pequeña cantidad, inoloro, de aspecto viscoso y permanente; acudió a facultativo quien le prescribió afrovent, (solución en aerosol 11,22gr) por vía oral , 2 inhalación cada 6 horas, con lo cual no hay mejoría; hace 2 días el cuadro clínicose exacerbó razón por la cual fue transferida a esta casa de salud. Al momento la paciente se encuentra ligeramente disneica.

ANTECEDENTES:

Antecedentes Personales Patológicos:

• Polipos en cérvix hace 2 años tratado con cauterización sin complicación posterior

• Infección de Vias urinarias en el 6° mes de embarazo tratado con ampicilina en tabletas por via oral de 1g cada 6 hpor 2 meses

Antecedentes Personales Quirúrgicos:

• No refiere

Antecedentes Gineco-obstétricos:

• FUM: 24-09-2010

• FUP: 25/07/2011

• Menarquia:17 años

• Telarquia: 16años

• Pubarquia: 16 años.

• Características de la Menstruación: Su ritmo menstrual es de 3 a 4 días, de cantidad moderada (3 a 4 toallas sanitarias diarias), de color roja sincoágulos, sin dismenorrea.

• Inicio de la vida sexual activa: a los 20 años

• Gestas: 3

• Partos: 3

• Cesáreas: 0

• Abortos: 0

• Hijos vivos: 3

• Hijos muertos: 0

• Citología vaginal (pap-test): hace 2 años

• Mamografía: no se ha realizado

• Método de Planificación Familiar: Mesygina y Topasel durante 7 años desde los 23 añosAntecedentes Patológicos Familiares

• Hermana con hipertensión arterial sin tratamiento

Antecedentes Socioeconómicos

La paciente vive en casa propia, de tablas, de un piso, consta de 2 cuartos, el primer4 cuarto se divide en cocina y dormitorio, el segundo cuarto en donde tiene su negocio (tienda de viveres), vive con sus tres hijos con los cuales tiene una buena relación familiar;la casa no consta de todos los servicios básicos, solo tiene luz eléctrica, consume agua potable de botellones y pozo séptico, cocina en leña. No posee mascotas.

Alergias: no refiere ninguna

Hábitos:

• Tabaco: no consume

• Alcohol: no ingiere

• Drogas: no consume

• Alimenticio: 3 veces al día (desayuno, almuerzo y merienda), dieta balanceada

• Miccionario:3 a 4 veces al día y 1 en la noche

• Defecatorio: 1 vez por día, sus heces son de color café oscuro, de consistencia dura y pastosa.

• Sueño: 8 horas, sueño reparador, decúbito lateral izquierdo

Inmunizaciones: Presenta todas las vacunas de la infancia

Medicamentos: no refiere

REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS:

La paciente no refiere palidez, astenia, adinamia, febre,sin cambios peso y tránsito intestinal conservado.

1. Aparato Respiratorio: Lo referido en enfermedad actual no presenta cianosis, dolor en punta de costado, obstrucción bronquial ni hemoptisis.

2. Aparato Cardiovascular: Presenta disnea paroxística nocturna. No presenta ortopnea, ascitis, edema, palpitaciones, dolor de esfuerzo en piernas, sincopes, lipotimias, palidez ni rubicundez....