Historia clinica
Datos Generales
Nombre:
Religión:
Sexo:
Estado civil:
Edad:
Escolaridad:
Lugar y Fecha de
Nacimiento:
Ocupación u oficio:
Lugar de residencia:
Raza:
Historiador:
MOTIVO DE CONSULTA:
SINTOMA PRINCIPAL:
HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL:
Fuente de referencia:
Credibilidad:
Fecha y Hora de elaboración:
FUNCIONES ORGANICAS GENERALES
Antesde enfermedad
Despues de enfermedad
Apetito
Sed
Miccion
Defecacion
Sueño
Peso
REVISION POR ORGANOS APARATOS Y SISTEMAS (ROAS)
SNC
•
•
•
•
•
Mareo
Convulsiones
Paresia
Depresion
Labilidad
emocional
Tension
•
•
•
•
•
•
•
Vertigo
TIC
Paralisis
Parestesia
Temblor
Ansiedad
Otros
CABEZA
• Trauma
• Alopecia
• Ectoparasitos
•
•
•
Cefalea
MasasMacrovertigos
OJOS
• Escotomas
• Uso de lentes
• Lagrimeo
• Diplopia
• Infeccion
• Glaucoma
•
•
•
•
•
•
Pterigion
Fosfenos
Fotofobia
Dolor
Catarata
Amaurosis
•
•
•
•
•
Otorrea
Acufenos
Trauma
Otorragia
Hiperacusia
•
OIDOS
• Otalgia
• Hipoacusia
• Vertigo
• Otitis
• Tinnitus
• Otros
NARIZ
• Rinitis
• Obstrucción
nasal
• Rinorrea
• Alt.Olfatoria
• Otros
•
•
Trauma
Epistaxis
•
•
•
Prurito
Cacosmia
Anosmia
•
•
•
•
•
•
Gingivorragia
Disfonia
Halitosis
Queilitis
Queilosis
Otros
CUELLO
• Simetrico
• Dolor
• Bocio
• Fistula
• Ingurgitacion
yugular
•
•
•
•
•
Tumoracion
Torticolis
Adenopatia
Quiste
Otros
RESPIRATORIO
• Tos
• Disnea
• Hemoptisis
• Disfonia
• Bronquitis
•Neumonia
• Rx de Torax
• Otros
•
•
•
•
•
•
•
Expectoración
Dolor
Vomica
Asma
Enfisema
TB
Pleurisma
•
•
•
•
Palpitaciones
Soplos
Edema
Colapso
BOCA Y GARGANTA
• Uso de prótesis
• Faringitis
• Odinofagia
• Gingivitis
• Lengua llagada
• Amigdalitis
CARDIOVASCULAR
• Disnea
• Ortopnea
• Dolor precordial
• Cianosis
•
•
•
•
Fiebre
reumatica
LipotimiaHipotension
Otros
MAMAS
• Traumatismo
• Dolor
• Cancer
• Ginecomastia
• Otros
DIGESTIVO
• Anorexia
• Disfagia
• Regurgitación
• Distensión
• Hematemesis
• Melena
• Ascitis
• Ictericia
• Heces caprinas
• Acolia
• Eructos
excesivos
• Expulsión de
parasitos
GENITOURINARIO
• ETS
• Palaquiuria
• Piuria
• Nicturia
• Anuria
• Dolor lumbar
• Secreciones
• Prurito•
EKG
•
•
HTA
DPN
•
•
•
•
Masas
Depresion
Mastitis
Secreción
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pirosis
Odinofagia
Nausea
Meteorismo
Vomitos
Estreñimiento
Diarrea
Tenesmo
Hematoquesia
Rectorragia
Prolapso
rectal
Otros
•
•
•
•
•
•
•
•
Poliuria
Disuria
Hematuria
Oliguria
Incontinencia
Trauma
Calculos
Priapismo
•
•
•
•
UrgenciasMasa inguinal
Dismenorrea
Alt. Del libido
OSTEOMUSCULAR
• artralgias
• mialgias
• fracturas
• dolor de
espalda
• deformidad
articular
•
•
•
•
•
Amenorrea
Metrorragia
Dispareunia
otros
•
•
•
•
rigidez
calambres
artritis
lumbalgia
•
alteración del
tono y fuerza
muscular
•
•
•
•
hemorragia
palidez
petequias
cianosis
•
•
dolor
otros
••
•
exoftalmos
acne
obesidad
•
hirsutismo
cambios
inflamatorias
HEMATOLOGICO
• anemia
• transfusiones
• hematomas
• fragilidad
capilar
• equimosis
LINFATICO
• adenopatias
• adenomegalias
ENDOCRINO
• sudoración
• nerviosidad
• intolerancia al
frio
• intolerancia al
•
•
calor
cambio de voz
polidipsia
PIEL Y FANERAS
• ictericia
• equimosis
• prurito• ulceras
• Alteraciones en
uñas
NEUROPSIQUIATRICO
• Ausencia
• Agresividad
• Ansiedad
• Fobias
•
•
•
•
hirsutismo
tetania
polifagia
•
•
•
•
petequias
dermatosis
cicatrices
palidez
•
•
•
•
Nerviosismo
Alucinaciones
Depresion
Alteración del
sueño
Otros
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
Enfermedades de la infancia: (Edad, tratamiento)
o...
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