Historia Clinica

Fecha de internación: 28/05/2011
Fecha de recolección de datos: 28/05/2011

1. Datos personales:

Apellido y nombre: J.M.
Edad: 50 años
Género: masculino
Nacionalidad: argentino
Estadocivil: soltero
Domicilio actual: Barrio Centro, Córdoba
Grupo étnico: caucásico
Religión: católico

2. Principal motivo de consulta: tos y dolor de costado

3. Fuente y autenticidad de los datos:directa y fidedigna

4. Antecedentes de la enfermedad actual:

Paciente q consulta por tos de un mes de evolución, que comienza seca y progresa a productiva con expectoración amarillenta verdosa enlas ultimas dos semanas, de predominio nocturno en abundante cantidad, evidenciada en el momento de la consulta. Niega hemoptisis.
Refiere además que desde hace unas semanas presenta fiebre nocuantificada a predominio nocturno con escalofríos y sudoración, astenia y disnea a esfuerzos moderados sin presentarse a una hora especifica del día.
El paciente acusa que ha tenido episodios decongestión nasal con rinorrea acuosa en escasa cantidad durante el día, y dolor torácico tipo puntada en la región lateral del hemotórax derecho de dos días de evolución, de intensidad leve a moderada que seacentúa con la inspiración y estornudos, y cede por la noche.
El paciente niega automedicación.

5. Antecedentes heredofamiliares:

Padre: 78 años. Hipertenso
Madre: fallecida a los 60 años.Desconoce la causa.
Hermanos: una mujer, 40 años de edad. Niega enfermedad
Hijos: dos mujeres y un varón. Niega enfermedad.
Convivientes: sus tres hijos.

6. Antecedentes personales fisiológicos ycósmico-ambientales:

Condiciones de concepción y nacimiento: desconoce
Desarrollo pondoestatural: acorde a sexo y edad
Desarrollo psicointelectual y grado de instrucción: secundario completo
Lugarde nacimiento: Río Cuarto, Córdoba
Residencias anteriores: vivió hasta los 20 años de edad en su lugar de nacimiento conviviendo con su padre y hermana en una vivienda q contaba con los servicios...