Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN

• Nombre: Sexo:
• Edad: # Expediente
• Fecha y lugar de nacimiento: # cama
• Lugar de residencia: Grupo Sanguíneo:• Teléfono:
• Raza: Religión:
• Datos del informante:

• Fecha y hora de realización de la historia:
• Hospital y Servicio:
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

• Padre:
o Edad: Gruposanguíneo:
o Ocupación: Ingresos:
o Peso: Estatura:
o Escolaridad: Distancia de hogar al lugar de trabajo:
o Patologías:
Tabaquismo: Alcoholismo: Drogadicción yFarmacodependencia:
• Madre:
o Edad: Grupo sanguíneo:
o Ocupación: Ingresos:
o Peso: Estatura:
o Escolaridad: Distancia de hogar al lugar de trabajo:
o Patologías:
Tabaquismo: Alcoholismo:Drogadicción y Farmacodependencia:
• Consanguineidad de los padres:
• Abuelo paterno: Abuela paterna:
• Abuelo materno: Abuela materna:
• Hermanos:

• Dinámica familiar:
•Historia económica familiar:

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

PERINATALES:
• Edad, peso y estatura de la madre durante la gestación:
Historia Gestacional previa: Semanas de gestación:Control médico prenatal: Aumento de peso durante el embarazo y dieta:
Ocupación habitual:.
Actividad sexual: Enfermedades y medicamentos durante el embarazo:
Traumatismos:
Exposición aradiaciones: Toxicomanías:.
Dinámica familiar durante la gestación:
Estudios:

PERINATALES Y NEONATO INMEDIATO
• Antecedentes Gineco – Obstétricos de la madre:
Menarca, pubarca y telarca:Ritmo: FUM: IVSA: Parejas sexuales:
Métodos Anticonceptivos:
Gesta: / Para: / Césareas: / Óbitos: / Abortos:FUP: Complicaciones:
• Control prenatal detallado:
• Lugar de atención del parto: Nivel profesional de quien lo atendió:
• Duración total del trabajo de parto: Ruptura prematura de...