Historia Clinica

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

HISTORIA CLÌNICA DE ENFERMERÌA

Instrumento de recolección de datos utilizando la teoría del déficit de autocuidado.

OBJETIVO: Obtener información directa del paciente mediante sus factores de condicionamiento básico según Orem.

Nombre del entrevistador:__________________________________________________

Fecha: ____________________________________________________________

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DATOS GENERALES:

Nombre: ____________________________________________________________

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Edad: ___________________________ Sexo: __________________________________

Peso: __________________Talla: _____________________ Dx:___________________

Edo. Civil:___________________________ Escolaridad: ________________________

Religión: ______________________ Nacionalidad: ______________________________

Lugar de procedencia: _____________________________________________________

Domicilio: ____________________________________________________________

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1. Requisitos de auto cuidado universales. Aporte suficiente de aire:

1.1 Tipo de casa: Propia () Rentada ( )

1.2 Tipo de construcción: ______________________________________________

1.3 Número de cuartos: _______________________________________________

1.4 Número de ventanas por cuarto: _____________________________________

1.5 Lugar donde duerme: ______________________________________________

1.6 Tipo de iluminación: _______________________________________________1.7 ¿Fuma? Sí ( ) No ( ) No. De cigarrillos al día. _________________________

1.8 ¿Convive con fumadores? Si ( ) No ( )

1.9 ¿Padece alguna enfermedad de las vías respiratorias? Sí ( ) No ( )

¿Cual? ________________________ ¿Conque frecuencia? _________________

Dx de enfermería: ___________________________________________________

2. Requisito de auto cuidadouniversal. Aporte de agua.

2.1 ¿Qué tipo de líquidos consume? ________________________________________

2.2 ¿Ingiere agua natural? Si ( ) No ( )

2.3 ¿Qué cantidad de agua ingiere al día? ___________________________________

Dx de enfermería: ________________________________________________________

3. Requisito de auto cuidado universal. Aporte alimenticio.

3.1De los siguientes alimentos mencione cuantas veces los consume a la semana.

Carne:___________ Huevo:__________ Cereales:____________ Leche:___________

Leguminosas:________ Frutas:_______ Verduras:______ Alimentos chatarra:________

3.2 Preferencias:__________________________________________________________

Desagrados:__________________________________________________________3.3 Ha tenido que quitar algún alimento de su dieta. Si ( ) no ( ) Cual________________________________________________________

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por... cultura ( ) Religión ( ) indicación Médica ( )

3.4 ¿Cuántas comidas realiza al día? _________________________________________

3.5 ¿Toma sus alimentos en horarios específicos? Si ( ) No ( )

3.6 ¿Utiliza algún suplementoalimenticio? Si ( ) No ( )

¿Cuál? ____________________________________________________________

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3.7 ¿Sitio donde realiza sus alimentos?________________________________________

3.8 Presupuesto a la semana que la familia gasta en la alimentación________________________________________________

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3.9 Ganancia de peso en los últimos 6 meses: Si ( ) No () Cuanto____________

3.10 Pérdida de peso en los últimos 6 meses: Si ( ) No ( ) Cuanto____________
Dx de enfermería: _________________________________________________________

4. Requisito de auto cuidado universal. Cuidados asociados con los procesos de eliminación desechos.

4.1 ¿Cuántas veces micciona al día? _________________________________________

4.2...