historia clinica

COMANDO GENERAL DE LAS FUERZAS MILITARES
DIRECCION GENERAL DE SANIDAD MILITAR

CONSENTIMIENTO INFORMADO



UNIDAD O SERVICIO ___________________________________________

A. DATOS DEIDENTIFICACION:
1. Lugar ___________________________ Fecha___________________________________
2. Historia Clínica No. _________________________________________________________
3. Yo______________________________________________________________________
4. Mayor de edad identificado con C.C. No.________________________________________
5. Actuando en nombre propio o como representante legal de_________________________
_________________________________________________________________________
B. DECLARO
1. Que he acudido a consulta de __________________________ el día_________________ con el Profesional _____________________________________________quien me examino e interrogó sobre mis antecedentes médicos, realizo un diagnostico: ____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________2. Considero que el tratamiento propuesto es: ______________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Existiendo las alternativas siguientes:___________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Me ha advertido de los posibles efectos colaterales: _______________________________
_________________________________________________________________________...