historia clinica

HISTORIA CLÍNICO-NUTRIOLÓGICA

Fecha: _____________________

Expediente: _________________

DATOS PERSONALES:

Nombre:


Edad: _____________ Sexo: _____

Fecha deNacimiento_________________ Estado Civil: ___________________

Escolaridad: _________________________ Ocupación: ______________________

Dirección:________________________________________________________________________

Teléfono _____________________________________

Otros (Fax/E-mail) ________________________________________________________

Motivo de la consulta________________________________________________________________________

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INDICADORESCLÍNICOS

ANTECEDENTES SALUD / ENFERMEDAD

PROBLEMAS ACTUALES

Diarrea: _______ Estreñimiento: _________Gastritis: _________ Úlcera: ______

Náusea: __________ Pirosis:____________Vómito:___________ Colitis:_________

Dentadura: ________________ Otros _________________________________________

Observaciones____________________________________________________________________________________________________________________________________

Padece alguna enfermedad diagnosticada: _______________________________________________

Ha padecido alguna enfermedad importante:______________________________________________

Toma algún medicamento _____Cuál ________________________________________

Dosis____________________________ Desde cuándo _________________

Toma: Laxantes______ Diuréticos ______ Antiácidos ______ Analgésicos ______

Le han practicado alguna cirugía: _______________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES
Obesidad _Diabetes _ HTA _ Cáncer _ Hipercolesterolemia _
Hipertrigliceridemia _

ASPECTOS GINECOLÓGICOS
Embarazo actual SI _ NO _ SDG: Referido por paciente________ Por FUM ________
Anticonceptivos orales:...