Historia Clinica

* FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre: G.L.O.P.
Sexo: masculino
Edad: 36 años
Fecha de nacimiento: 14/ DICIEMBRE / 1973

Dirección: Av. Flores Magón # 52, Col. Santa Cruz Xicoloapan; Chalco, Edo. Méx.
Teléfono: 59 22 09 65
Religión: Católica
Estado civil: Casado
Escolaridad: Bachillerato
Ocupación: Empleado (Tienda departamental)
Lugar de origen: Edo. Méx.
Lugar deresidencia: Edo. Méx.
Persona responsable: E.U.M.S.
Fecha de elaboración de la historia: 28 de marzo del 2008
Hora de elaboración de la historia: 11:21 Hrs.
Elaboró la historia clínica: Velázquez Vargas Claudia Adriana

* ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:
El paciente hace referencia de las siguientes patologías que se han presentado en su familia, entre ellas tenemos una caso de cáncer deestómago mostrado por su abuelo materno a la edad de 42 años, el cual le produjo la muerte a los 44 años. Menciona cuadro de bronquitis crónica padecido por su abuela paterna. Madre de 56 años de edad, sobrellevando arterioesclerosis obliterante desde hace 4 años. Padre de 60 años con hiperplasia prostática y con litiasis urinaria (principalmente en cálices mayores). Esposa de 33 años conhipertensión arterial desde aproximadamente 1 año atrás.

* ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Paciente de 36 años de edad originario del municipio de Metepec, Edo. Méx., que actualmente radica en el municipio de Chalco. Proviene de una familia de 5 integrantes ocupando el tercer lugar entre hermanos. Habita en un medio urbano. Su vivienda cuenta con una ventilación adecuada puesto que en cadacuarto tiene una ventana. Cuenta con sala, comedor, cocina, baño, dos recamaras, patio de servicio, también cuenta con los servicios de luz, gas, agua potable y teléfono dentro de la habitación.
Dentro de los servicios extradomiciliarios, cuenta con alambrado, drenaje y pavimento público. En referencia con sus hábitos alimentarios cabe destacar que el paciente come carnes rojas de tres a cuatroveces por semana, frutas y verduras de custro a cinco veces por semana, harinas de 5 a 6 veces por semana. Menciona que su dieta está rica en productos lácteos. Ingiere 1 litro de agua al día, pero también menciona beber un refresco de lata, aproximadamente 6 latas a la semana. Menciona que duerme de 7 a 8 horas diarias. Los fines de semana acude al deportivo debido a que pertenece a un equipode futbol, jugando cada ocho días.

* ANTECEDENTES ANDROGÉNICOS:
El paciente menciona que el desarrollo de los caracteres sexuales fue acorde a la cronología establecida. Comenta además que el inicio de su vida sexual activa se presentó a los 29 años de edad, con la que actualmente es su pareja.

* ANTECEDENTES PEDIATRICOS:
Es el tercero de tres gestas, nació mediante cesárea. Dentrode las enfermedades de la infancia tenemos la presencia de parotiditis a los 5 años, tos ferina a los 9 y varicela a los 14 años. Dentro del cuadro de inmunizaciones encontramos las siguientes BCG, Toxoide Tetánico Diftérico (TD), SABIN o contra la poliomielitis, Doble Viral (SR), DPT, pentavalente, Triple Viral (SRP).

* ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
El paciente hace referenciade un accidente automovilístico sufrido a los 26 años, estando internado en el hospital aproximadamente 29 días debido a múltiples fracturas en 9° y 10° arco costal, húmero y fémur. Menciona además que debido a esto recibió transfusiones sanguíneas, y tuvo que ser intervenido quirúrgicamente para la colocación de clavos en el fémur derecho.
Consumo de tabaco desde los 17 años, una cajetilla a lasemana. Ingesta de bebidas alcohólicas una o dos veces al mes, solo cuando asiste a alguna reunión social. Sin más datos patológicos.

* PADECIMIENTO ACTUAL:
Inicio del padecimiento el 23 de marzo del año en curso, presentando dolor en la región lumbar izquierda, siendo este pesado, de gran intensidad. También hubo presencia de cólico renal de aparición súbita y de gran intensidad con...