Historia Clinica

Historia Clínica
Ficha de Identificación
Nombre: Julio Alejandro Fernandez Balderas
Edad: 80 años
Fecha de nacimiento: 21 de Agosto de 1931
Sexo: Masculino
Edo. Civil: Casado
Domicilio: Manzana 11, Lote 7 #101 CIVAC, Jiutepec Morelos
Religión: Católica
Escolaridad: no estudio (solo sabe leer y escribir)
Ocupación: Jefe de Vigilancia de CELEMEX (Jubilado)
Tipo de interrogatorio:Directo
Fecha de elaboración: 24/agosto/2011
Antecedentes Heredo-Familiares
Madre: Finada, padecía DM2
Padre, tíos y abuelos: desconoce la causa de su muerte.
Niega antecedentes de tuberculosis, HTA, Cáncer, Cirrosis, ETS, crisis convulsivas, enfermedades fímicas, reumáticas, neuropsiquiatrías, tiroideas.
Antecedentes Personales No Patológicos
El paciente vive en casa propia, desde hace mas de 22años, hecha de material perdurable (tabique), con piso de Loseta y techo de losa, cuenta con 2 habitaciones y un baño completo intradomiciliario, una cocina, una sala y 1 patio. Vive con su esposa y un hijo; La vivienda tiene 2 ventanas grandes, tiene iluminación y ventilación adecuada. Cuentan con todos los servicios (agua, luz, gas, drenaje). Tiene 1 perro.
En cuanto a sus hábitos higiénicos,se baña 2 veces al dia, el cambio de su ropa interior y exterior lo hace diario. Su aseo bucal lo realiza 3 veces al día, su lavado de manos es antes de comer y después de ir al baño.
Alimentación: consumo de Pollo 7/7, pescado 2/7, res 1/7, fruta 7/7, verduras 7/7, tortillas 7/7, frijoles 7/7, leche 0/7, cereal 7/7, huevo 3/7, agua3 lts diarios, por lo tanto podemos decir que su alimentación encantidad es adecuada, pero en calidad es poco balanceada, ya que casi no consume cereales.
No realiza ningún tipo de actividad física.
Toxicológicos: Con habito alcohólico desde hace 10 años, refiere ser solamente en eventos sociales, solo en algunas ocasiones llegaba a la embriaguez y habito tabáquico, fumaba 4/5 cigarros diarios aprox. caja y media a la semana, con 66 años de evolución.Cuenta con su esquema de vacunación incompleto, le falta el refuerzo de neumococo e influenza.
Antecedentes Personales Patológicos
Enfermedades exantemáticas de la infancia: sarampión y varicela no recuerda la edad; niega fiebre y tifoidea, fiebre reumática.
Enfermedades recurrentes de la adolescencia: negadas
Enfermedades de transmisión sexual: fue contagiado a los 20 años (desconoce laenfermedad)
Enfermedades crónico-degenerativas: Padece HTA con 7 años de diagnostico la cual es tratada con captopril una tableta en la mañana y una en la noche, también fue diagnosticado de Diabetes Mellitus tipo 2 hace 10 años, esta es tratada con metformina, de este medicamento se toma dos tabletas en la mañana y dos en la noche.
Antecedentes quirúrgicos: 7 cirugías (entre ellas: clavo en lavertebra desde hace 40 años (con 4 correcciones), tumor de pulmón, prótesis de rodilla)
Antecedentes traumáticos: Fractura de cráneo a los 8 años.
Antecedentes alérgicos: negados
Antecedentes transfusionales: negados
Niega el consumo de drogas y otros estupefacientes.
Hospitalizaciones: negadas
Antecedentes Androgenicos
Inicio de la pubertad a los 13 años
La edad en la que le salió barba y bigotefue a los 13 años
Inició su vida sexual a los 14 años, número de parejas sexuales: 45mujeres.
Su método anticonceptivo y de protección: condón
Conducta sexual: Heterosexual, no se detectan parafilias.
Padecimiento Actual
Ingresa al servicio de urgencias por presentar edema en miembro inferior izquierdo, con aumento de la temperatura local, cambio de coloración, dolor encolumna vertebral de tipo urente, que se exacerba en decúbito supino, y se disminuye el dolor en posición de bipedestación, que se irradia hacia miembro pélvico izquierdo.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
Cardiovascular: negados
Respiratorio: con dificultad respiratoria solo en ocasiones de predominio matutino.
Vascular: presenta hipertermia, edema, dolor en pierna izquierda...