Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS

1) FILIACIÓN:

• Nombre: C.P.M
• Edad: 62 años
• Fecha de Nacimiento:
• Sexo: Masculino
• Raza: Mestiza
• Religión: Catolica
• Estado Civil: Casado
•Grado de instrucción: Superior
• Ocupación actual: Cesante
• Lugar de Nacimiento: Arequipa
• Lugar de procedencia: Arequipa
• Fecha de ingreso: 10/08/2011
• Fecha de elaboración de la Historia:22/08/2011
• Informante: El Paciente

2) ENFERMEDAD ACTUAL:

• Tiempo de enfermedad: 1 mes y 15 dias
• Forma de inicio: brusca
• Síntoma Principal: aumento de volumen de miembro inferior derecho• Relato cronológico de la enfermedad:
El paciente refiere que hace un mes y medio aproximadamente sufrió un traumatismo del pie derecho al que no le presto mucha importancia, 2 dias despuéspresenta de manera brusca aumento de volumen en el miembro inferior derecho hasta la altura de la zona media de la pantorrilla, no presenta dolor, y acude a emergencia, donde es evaluado y se le diagnosticafractura de 2, 3 y 4 metatarsiano, se le indica reposo y es observado en emergencias, hasta que disminuye el volumen del miembro inferior, posteriormente el paciente regresa a su casa donde reposa yprogresivamente retoma sus actividades normales, hace 14 dias, el paciente realiza mucho esfuerzo al caminar y posterior a este hecho bruscamente aumenta el volumen del miembro inferior afectado, ,no presenta dolor, refiere aumento de temperatura en la zona afectada y acude a emegencia, donde vuelve a quedar en observación, y donde se obervan signos flogosicos, se le realiza una Rxencontrándose fractura del 1, 2, 3 y 4 metatarsiano, y luxación de la falange del primer dedo.

• Funciones biológicas
 Apetito: conservado
 Sed: conservado
 Deposiciones: conservado
 Orina: normal3-4/dia
 Sueño: normal 1/dia

3) ANTECEDENTES

A. PERSONALES

a) FISIOLÓGICOS:
 Prenatal: no refiere
 Natal: refiere parto eutócico de atencio hospitalaria
 Lactancia: no refiere
...