historia clinica

HISTORIA CLÍNICA
Anamnesis
Datos personales
Apellido y nombre:
Edad: 53 Sexo: M Dni:
Fecha de nacimiento:
Dirección Actual:
Dirección Anterior: Itatí
Estado Civil:Casado
Motivo de consulta: El paciente está internado porque refiere hemorragia digestiva grave, debido a la ingesta excesiva de alcohol. Es su quinta internación en Terapia Intensiva y es la másgrave ya que hace 12 días que está internado.
Antecedentes de la enfermedad actual
Es la quinta vez que el paciente es internado por hemorragia digestiva ya que no puede controlar suadicción al alcohol.

Antecedentes Fisiológicos.
Somnia: El paciente duerme 8 horas aproximadamente, desde las 10 de la noche a las 6 de la mañana
Diuresis: La realiza dos veces por día
Catarsis:Melena, una vez por día
Dipsia: El paciente toma poco agua, menos de 1,5 L
Antecedentes Patológicos
Enfermedades de la Primera infancia: Neumonía con internación y Varicela
Enfermedades dela Segunda infancia: Paperas
El paciente es Diabético (insulinodependiente), Hipertenso medicado con Propanolol y Depresivo.
Antecedentes Traumáticos
El paciente refiere que cuando erachico, trabajaba en el campo y un carro le aplastó la mano izquierda.
Fractura de pierna izquierda jugando al futbol.
Amputación de dedo medio del pie izquierdo, se lo amputó porque se cortó conun alambrado.
Lesión de meniscos de la rodilla izquierda jugando al fútbol.
Antecedentes Quirúrgicos
Operación de meniscos de la rodilla izquierda

Hábitos Tóxicos
El paciente esalcohólico e ingiere alcohol en grandes cantidades cada vez que bebe.
Examen Físico
El paciente presenta deformidad en la mano izquierda por el aplastamiento de un carro, en la pie izquierdo tieneamputado el dedo del medio por el corte con un alambrado. Presenta torax y abdomen distendidos. Tiene los pies y manos hinchados por el suero.
El paciente se siente débil y sin fuerzas.