historia clinica

UNIVERSIDAD PRIVADA DEL VALLE
FACULTAD DE MEDICINA


HISTORIA CLINICA Nro. 2
HOSPITAL COSSMIL


DOCENTE: DR. FELIX PEÑA ZURITA
ESTUDIANTE: SERGIO ALFREDO TEJADA RIVERA
TELEFONO: 74838761MATERIA: SEMIOLOGIA
LUGAR DE ROTACION: HOSPITAL COSSMIL
FECHA DE ROTACION: 22 DE ABRIL AL 17 DE MAYO DEL 2013
NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE: Álvaro Flores Rocha
DIAGNOSTICO: TEC frontal confractura de radio y tibia izquierdos.
FECHA DE PRESENTACION: 24 de Abril del 2013

-2013-

HISTORIA CLINICA
FECHA: 26 de Abril del 2013 HORA: 10:40 am.
I. ANAMNESIS1. FILIACION:
Establecimiento : Hospital Cossmil
Localidad: Cochabamba
Nombre: Álvaro Flores Rocha
Sexo: Masculino
Edad: 19 años
Estado Civil: Soltero
Nacionalidad: Boliviano
Aviso en casode emergencia: 79331802
Grado de instrucción: Superior
Ocupación: Estudiante
Grado Militar: Soldado Raso
Religión: Cristiano - Católico
Residencia Actual: Sala de tropa A, pabellón B, sala deEmergencias Hospital Cossmil
Domicilio: Capitán Ustadiz Km. 7 urb. Santa Rosa
Teléfono: 50710060

2. FUENTE DE LA HISTORIA CLINICA Y GRADO DE CONFIANZA:
El mismo paciente que merece confianza.3. MOTIVO DE CONSULTA:
Caída de un puente de 15 metros de Altura, con pérdida de la conciencia y deformidad de miembro inferior izquierdo.

4. ENFERMEDAD ACTUAL:
Cuadro clínico de 4 meses deevolución. Al medio día, el paciente recuerda haber pasado ronda con un camarada cerca de la represa de Corani, no recuerda el momento de la caída y después de esta solo recuerda haber despertado en elsuelo con hemorragias, dolor de cabeza y de miembro inferior izquierdo. Posteriormente alrededor de la 1 pm. El sargento y el comandante de su unidad lo trasladaron al Hospital Cossmil.

5.ANTECEDENTES PERSONALES:
Quirúrgicos: No presenta operaciones o traumatismos a lo largo de su vida
Alérgicos: No presenta alergias ni a medicamentos, Alimentos, Sust. Del ambiente o picaduras de insectos...