Historia clinica

Benemérita Universidad Autónoma de Puebla – Facultad de Medicina
Academia de Clínica Propedéutica
HISTORIA CLÍNICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: LLP Edad: 39 años Sexo: Masculino
Antecedentes heredofamiliares
Abuela paterna finada por insuficiencia renal crónica. Refiere padeció diabetes e
hipertensión. Abuelo paterno vivo, padece hiperplasia prostática. Abuela materna
finada, desconocela causa aunque niega diabetes o hipertensión. Abuelo materno
finado por cirrosis, en un cuadro de hematemesis fulminante. Refiere un tío abuelo
con enfermedad de Parkinson. Padre diabético, madre aparentemente sana.
Hermanos (4), sanos. Hijos (2), el mayor con crisis asmáticas desde los 5 años.
Segundo hijo aparentemente sano.
Antecedentes personales no patológicos
Originario y residentede Puebla, Pue., estado civil casado, habita casa en medio
urbano, cuenta con energía eléctrica, agua potable y drenaje. La casa está
construida de ladrillo, las paredes revocadas con yeso, piso de azulejo y techo de
concreto. Cuenta con 2 recámaras, sala, comedor, baño y cocina independiente.
Usa gas natural como combustible. Habitan en la casa 4 personas. Convivencia con
animales positiva(perro). Combe negativo. Cuadro de inmunizaciones completo.
Refiere aplicación de vacuna Hepatitis B hace 2 años, sólo la primera dosis.
Aplicación de toxoide tetánico hace 1 año. Escolaridad máxima: licenciatura en
Estomatología. Ocupación: Estomatólogo en práctica profesional independiente y
docente de medio tiempo en nivel bachillerato. Jornada de trabajo de 10 horas en
promedio al día,laborando de lunes a viernes. Realiza tres comidas al día,
consumiendo huevo 2-3/7, leche 7/7, carne 5/7, frutas 5/7, verduras 6/7,
legumbres 4/7, cereales 7/7. Baño diario con cambio de ropa de igual frecuencia.
Practica bicicleta estática 2-3 veces por semana, 45 minutos aproximadamente en
cada sesión. Tabaquismo positivo desde los 17 años, consumiendo en promedio 5
cigarros al día, con filtro,mentolados. Alcoholismo desde los 21 años, a base de
destilados, preferentemente cerveza y brandy, no especifica frecuencia y refiere
llegar a la embriaguez. Consumo de drogas negativo.
Antecedentes personales patológicos
Fractura de tibia y peroné derechos a los 12 años, que requirieron fijación interna
mediante clavos y placa, que fueron retirados 3 años después. Hernia hiataldiagnosticada por endoscopía hace 3 años. Refiere alergia a penicilina, metamizol
y ácido acetil salicílico. Resto negativo.
Padecimiento actual
Refiere vómito, que inicia el 18/06/2004, posterior a una comida abundante,
acompañado de náusea y dolor abdominal; presentó 5 episodios de vómito el día
de comienzo del cuadro, de contenido alimenticio primero y biliar el último,
abundantes, sin horario operiodicidad específicos al comienzo, , no refiere cuadros
Benemérita Universidad Autónoma de Puebla – Facultad de Medicina
Academia de Clínica Propedéutica
previos al inicio del padecimiento, refiere ingesta de té de manzanilla que
inicialmente aminora el vómito, sin embargo se presentan posteriormente con la
ingesta de alimentos al día siguiente. Actualmente los vómitos son sólo ocasionales
yse acompañan siempre de náusea, coincidiendo siempre con la ingesta. El dolor
que presentó se localizaba en epigastrio, atribuido por el paciente al exceso de
ingesta; refiere fue de tipo cólico, irradiado al mesogastrio y flancos, constante,
cedió parcialmente con la ingesta del té de manzanilla citado, aumentado de
intensidad posterior a cada evento de vómito. El paciente lo refiere comointenso.
Cedió al igual que los vómitos, y no ha vuelto a presentarlo. Posteriormente
(22/06/04) se presenta hipertermia no cuantificada, de predominio vespertino,
acompañada de escalofrío y diaforesis cuando comienza a disminuir. Refiere
presentarla diario desde la fecha indicada, cuantificándola a partir del 4° día de
aparición, siendo 39.5° C la cifra promedio desde entonces. La fiebre es...