Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA

1.− FILIACIÓN:

• Nombre:
• Edad: 66 años
• Sexo: Masculino
• Raza: Mestiza
• Religión: Católico
• Estado Civil: Viudo
• Ocupación Anterior:Docente
• Ocupación Actual: Jubilado
• Grado de Instrucción: Superior
• Lugar de Procedencia:
• Domicilio
• Teléfono:
• Fecha de Ingreso al Hospital: 31/03
• Fecha deElaboración de la Historia: 05/04
• Informante: Paciente
• Historia Elaborada por:

2.− ENFERMEDAD ACTUAL:

▪ Síntomas y Signos Principales :Disnea, Tos, Hemoptisis
➢ Tiempo deEnfermedad : 09 días

➢ Forma de Inicio : Brusco

➢ Relato Cronológico :

Paciente refiere que el sábado 27 de marzo en horas de la mañana luego de acomodar los muebles de su salapresentó disnea, la que disminuyó con descanso, durante la tarde notó presencia de tos seca y carraspera; posteriormente en la noche observó que la tos era mas frecuente y estaba acompañada dehemoptisis, no precisa que cantidad en total.
Durante la noche la tos y la hemoptisis persistieron.
Al día siguiente acude a la unidad de Emergencia, donde se le da tratamiento ambulatorio conCodeína; al no sentir mejoría el día lunes vuelve a dicha unidad solicitando otro tratamiento, administrándole esta vez Ceftriaxona por 3 días.
Al persistir los síntomas, el día miércoles esinternado en el área de Medicina Interna, siendo posteriormente transferido el día Sábado 03 de Abril al servicio de Neumología donde se encuentra actualmente recibiendo tratamiento con: Ceftriaxona,Eritromicina, Vitamina K y Ranitidina; observándose una disminución considerable de los síntomas principales.
Al presente el paciente refiere sentir un dolor reflejo en el omóplato izquierdopresuntamente, dice él, debido al daño causado por la Bronquiectasia que sufre desde hace 8 años presente en el pulmón derecho.

➢ Funciones Biológicas:

o Apetito: Normal
o Sed:...