Historia Clinica

HISTORIA CLINICA OBSTETRICA:

EMBARAZADAS EN NO TRABAJO DE PARTO (NO TDP)
MC: Dolor leve en hipogastrio
HEA: se trata de paciente de 29 años de edad natural y procedente de Canaima quien cursa con VII gesta de 38 semanas por FUR quien consulta por presentar dolor en hipogastrio de leve intensidad, es evaluada por equipo médico de admisión decidiéndose su ingreso.
IDX: 1) VII gesta de 38semanas por FUR en no TDP
2) ARO a) procedencia lejana (ARO: alto riesgo obstétrico)

ANTECEDENTES PERSONALES
Niega hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma bronquial, alergia a medicamentos.

ANTECEDENTES FAMILIARES: Madre viva de 57 años aps, padre vivo de 56 años aps, 8 hermanos vivos aps, 5 hijos vivos aps.
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS: Menarquia: 10 años, PRS: 14 años,nro parejas: 4. Ciclo menstrual: 4/3. ACO: niega, DIU: niega… Gesta: VI, V para (partos) abortos: 1, cesárea: 0, FUR: 20/10/10
EXAMEN FISICO: Se evalúa paciente en estable condiciones generales, afebril, eupneica, hidratada. TA: 120/80 mmhg. FC: 82 l/min. FR: 16/min
CARDIOPULMONAR: Tórax cilíndrico simétrico, normoexpansible, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitorax sin agregados,ruidos cardiacos presentes rítmicos y regulares no soplo no galope.
ABDOMEN: Grávido feto único longitudinal, cefálico, dorso izquierdo, FCF: 140/min, movimientos fetales presentes, dinámica uterina no palpable en 10 min.
GENITALES EXTERNOS: Aspecto y configuración normal, tacto: vagina normotermica, normoelastica, cuello:
EXTREMIDADES: simétricas, eutróficas, sin alteraciones, no edema.NEUROLOGICO: conservado.
RESUMEN DE INGRESO
Se trata de paciente de 29 años de edad natural y procedente de Canaima quien cursa con VII gesta de 38 semanas por FUR quien consulta por presentar dolor en hipogastrio de leve intensidad, es evaluada por equipo médico de admisión decidiéndose su ingreso.
ANTECEDENTES PERSONALES
Niega hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma bronquial, alergia amedicamentos.

ANTECEDENTES FAMILIARES: Madre viva de 57 años aps, padre vivo de 56 años aps, 8 hermanos vivos aps, 5 hijos vivos aps.

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS: Menarquia: 10 años, PRS: 14 años, nro parejas: 4. Ciclo menstrual: 4/3. ACO: niega, DIU: niega… Gesta: VI, V para (partos) abortos: 1, cesárea: 0, FUR: 20/10/10
EXAMEN FISICO: Se evalúa paciente en estable condicionesgenerales, afebril, eupneica, hidratada. TA: 120/80 mmhg. FC: 82 l/min. FR: 16/min
CARDIOPULMONAR: Tórax cilíndrico simétrico, normoexpansible, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitorax sin agregados, ruidos cardiacos presentes rítmicos y regulares no soplo no galope.
ABDOMEN: Grávido feto único longitudinal, cefálico, dorso izquierdo, FCF: 140/min, movimientos fetales presentes, dinámicauterina no palpable en 10 min.
GENITALES EXTERNOS: Aspecto y configuración normal, tacto: vagina normotermica, normoelastica, cuello:
EXTREMIDADES: simétricas, eutróficas, sin alteraciones, no edema.
NEUROLOGICO: conservado.
IDX: (IMPRESIÓN DIAGNOSTICA) 1) VII gesta de 38 semanas por FUR en no TDP
2) ARO a) procedencia lejana (ARO: alto riesgo obstétrico)

PLAN: paciente que esevaluada por equipo médico de admisión quien decide ingresar al servicio de: maternidad.
ORDENES MÉDICAS (esa se hace en otra hoja aparte y siempre la llena el medico)
1) Pasar al servicio de maternidad
2) Dieta completa
3) Calcio natale 1 tab/dia
4) Ac fólico 1 tableta vo od
5) Ferol 1 tableta vo od
6) Reposo en decúbito lateral izquierdo
7) Vigilar signos vitalesmaterno y fetal.
8) Avisar eventualidad

HISTORIA CLINICA OBSTETRICA
EMBARAZADAS EN TRABAJO DE PARTO (TDP)
MC: Dolor en hipogastrio
HEA: se trata de paciente de 29 años de edad natural y procedente de ciudad bolívar quien cursa con I gesta de 38 semanas por FUR quien consulta por presentar dolor en hipogastrio tipo contracciones uterinas que aumentan en intensidad y frecuencia, es...