Historia Clinica

AÑO DE LA CONSOLIDACIÓN DEMOCRÁTICA”
“DÉCADA DE LA EDUCACIÓN INCLUSIVA 2003-2012”

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

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HISTORIA CLÍNICA

CATEDRA : MEDICINA 3

CATEDRÁTICO : Dr. Walter Calderón

ALUMNA : QUIÑONES HOSPINA, Lizeth Giuliana
CICLO : IX
SEMESTRE : 2006-I

Huancayo - 2006

HISTORIA CLINICA

I. Datos Generales:

HOSPITAL ESSALUD-HuancayoServicio: MEDICINA INTERNA
Nº de Cama: 348-A

Ectoscopia: Paciente mujer de aproximadamente 65 años de edad, no grave, en posición decúbito dorsal pasiva, facie pálida con vía periférica permeable.

Anamnesis: Indirecta, confiable

Filiación:

1. Nombre y Apellidos : CLeofé Palacios Bravo
2. Edad : 62 años
3.Sexo : Femenino
4. Raza : Mestiza
5. Ocupación : Ama de casa
6. Instrucción : 1ª incompleta
7. Estado Civil : Casada
8. Religión : Católica
9. Idioma : Castellano
10. Lugar y fecha
de Nacimiento : Jauja, 1944
11. Lugar de procedencia : Jauja
12. PersonaResponsable : Hugo Egoavil (esposo)
13. Fecha de Ingreso : 29/04/06
14. Modo de Ingreso : Emergencia
15. Fecha de Historia : 28/06/06 – 9:00 am

II. Enfermedad Actual:

1. Tiempo de Enfermedad : 6 meses
2. Enfermedad actual : 2 meses
3. Forma de Inicio : Insidioso
4. Curso de la Enfermedad : Progresivo
5. Signos y síntomasprincipales:
• Debilidad muscular
• Sudoración
• Perdida de conciencia

6. Relato de la enfermedad:

Paciente mujer de 62 años de edad con antecedente diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo2 hace 13 años, con tratamiento farmacológico (Glibenclamida y metformina), Hipertensión arterial, contratamiento farmacológico (captopril) e insuficiencia renal crónica hace 5 meses; familiar refiere que paciente ingresa por el servicio de emergencia hace 2 meses aprox. (29/04/06) por presentar debilidad muscular, sudoración profusa y pérdida de conciencia; a los exámenes de laboratorio paciente revela hipoglicemia severa (28mg/dl), es hospitalizada en el servicio de medicina interna, donde a las 2semanas de su ingreso presenta Hemorragia digestiva alta por ulcera gástrica (2cm aprox.); es transferida a UCIT (15/05/06), es tratada y luego transferida a servicio de ginecología (23/05/06), pero ese mismo día reingresa al UCI, por presentar hematemesis alta e hipotensión arterial, luego de 12 días de hospitalización retorna al servicio de medicina interna (04/06/06), con diagnósticos deEncefalopatía multifactorial, DMT2 controlada y trastorno hidroelectrolítico, al séptimo día de hospitalización paciente reigresa a UCIT por trastorno de conciencia, hipoglicemia (24mg/dl), y edema con fovea (+++) en miembros superior e inferior derecho, le realizan una TAC pélvica que informa tumoración fosa iliaca derecha con compromiso óseo. Actualmente paciente hospitalizada en el servicio deMedicina Interna, en tratamiento con leve mejoría.

7. Funciones Biológicas:

Apetito : Disminuido
Sed : Aumentado (aproximadamente 1.5 l al día)
Orina : De color amarillo oscuro, sonda fouler
Deposiciones : 2 veces al día, color y consistencia conservada
Sueño : Aumentado (12h al día)
Cambio Ponderal: Disminuido

III. ANTECEDENTES

ANTECEDENTESPERSONALES GENERALES:

1. Vivienda: Casa propia de material noble. Cuenta con los servicios de Agua, Desagüe y Luz eléctrica.

2. Alimentación: Desayuno: 1 taza de quacker, 2 panes
Almuerzo: 1 plato de sopa de verduras, 1 plato de segundo con pollo, papa y verduras, 1 vaso de jugo.
Cena: 1 taza de café o hierba.

3. Vestimenta:...