Historia Clinica

HISTORIA CLINICA DE FISIOTERAPIA

1. ANAMNESIS:

- Datos de identidad:
▪ Nombre:
▪ Domicilio
▪ Edad
▪ Sexo
▪ Teléfono
▪ Lugar de nacimiento
▪ Estado civil
▪ Ocupación

- Motivo de la Consulta: Contractura muscular a nivel lumbar
▪ ¿ Quién le remite ?▪ ¿ Qué le pasa?
▪ ¿ Desde cuándo?
▪ ¿ A qué lo atribuye?
▪ ¿Por qué? Diagnóstico Médico
▪ Terapias recomendadas: masoterapia y onda corta

- Historia del problema funcional:
▪ Primeros síntomas y fechas (lo más precisas)
▪ Evolución cronológica de los síntomas: ¿van a más o a menos? y ¿sabe porquéestá ocurriendo?
▪ Molestias Actuales:

- Anamnesis del dolor:
▪ Notas espaciales:
➢ Topografía :
➢ Extensión:
➢ Irradiación:

▪ Notas temporales:
➢ Antigüedad:
➢ Duración:
➢ Frecuencia:
➢ Horario:
➢ Calendario:➢ Ritmo Evolutivo

▪ Aspecto cuantitativo:
➢ Intensidad:
❖ Dato objetivo:
❖ Dato subjetivo:
Escala de la intensidad:
10 5 0
Máximo dolor Dolor moderado Mínimo dolor

▪ Relación Intensidad-Tiempo :
➢ Evolución del dolor:
➢ Formade comienzo:
➢ Curso y declinación:

▪ Notas cualitativas:
➢ Carácter/percepción subjetiva:
▪ Circunstancias:

- Influencialidad del dolor
▪ Modificación postural:
▪ Influencia mecánica (tacto, presión)
▪ Dependencia cinética:
▪ Relación Térmica:
▪ Dependenciafuncional:
▪ En el organismo:

- Antecedentes Personales:
▪ Fisiológicos:
➢ Ocupación laboral y condiciones del lugar laboral:
➢ Aficiones:
➢ Alergias:
▪ Patológicos:
➢ Enfermedades (año, diagnóstico, tratamiento y evolución):

➢ Intervenciones quirúrgicas (diagnóstico yevolución)

- Antecedentes Familiares:
▪ Enfermedades hereditarias:
¿ha existido en su familia casos de escoliosis?
¿ y de lumbagos?

- Anamnesis por aparatos:
▪ Sistema nervioso:
▪ Aparato circulatorio:
▪ Aparato respiratorio:
▪ Aparato genito-urinario:
▪ Aparatolocomotor:

2. EXPLORACIÓN FÍSICA

* General
- Datos Anatómicos o Estáticos:
▪ Conformación:
➢ Talla:
➢ Peso :
➢ Constitución:
➢ Volumen:
➢ Deformidades (generales o parciales):

- Datos Dinámicos:
▪ Posiciones (activas o pasivas):
▪ Movimientos(normales y alterados):

• Por Aparatos:

- Neurológico: Valorar si la causa de la contractura muscular se debe a alguna afectación neurológica
▪ Reflejos:
➢ Cutáneo –abdominal:
▪ Sistema Musculo-esquelético:
➢ Tono muscular:
➢ Rango de movilidad activa y pasiva:
➢ Fuerza muscular: Global yanalítica
▪ Pruebas de irritación nerviosa: ver si la causa puede deberse a una ciática.

- Puntos de Valleix: puntos dolorosos que aparecen cuando hacemos presión en nervios que pasan por prominencias óseas, por ejemplo, la escotadura ciática.
- Prueba de Lassegue: con el paciente en decúbito supino, levanta una pierna con la rodilla en extensión....