Historia Clinica

Historia Clínica

Sala: San Gabriel

* Datos Estadísticos
* Nombre: Carlos Peña
* Edad: 56 años
* Sexo: Masculino
* Raza: Mestizo
* Procedencia:Guayaquil
* Lugar de residencia: Guayaquil
* Estado civil: Casado
* Ocupación: Comerciante
* Fecha de ingreso: Junio 02 del 2011
* Tipo de interrogatorio: Directo
* Fecha dehistoria clínica: Junio 13 del 2011

* Motivo de Ingreso: Hematemesis, lipotimia, edema miembros inferiores.

* Evolución de la enfermedad: Paciente de sexo masculino ingresa por cuadro clínicode 3 años y 6 meses de evolución caracterizado por edema vespertino, simétrico en miembros inferiores, que calmaba con diuréticos y aumentaba con el esfuerzo físico; se acompañaba de parestesias enmiembros superiores.
Paciente indica que hace 14 días presentó hematemesis acompañado de nauseas, siendo de color rojo y con la presencia de restos alimenticios.
Finalmente indica que 3 días antes desu ingreso presentó ictericia leve, distensión abdominal, orina rojiza y heces marcillosas.
Actualmente paciente presenta ascitis.
.
* Antecedentes patológicos familiares:
No refiere.

*Antecedentes patológicos personales:
Médicos:
Cirrosis Alcohólica
Quirúrgicos:
No refiere
Enfermedades:
No refiere
Enfermedades venéreas:
Gonorrea hace 4 años aproximadamente, recibiótratamiento sin especificar.
Traumáticos:
No refiere

* Hábitos: tabaco (++), alcohol (++), drogas (-). Alergia (-), alimentación (hipocalórica hiperproteica), café (-).

* Inspeccióngeneral:
Estoy ante un paciente de sexo masculino que descansa en posición decúbito dorsal activa electiva forzada; de raza mestiza, que si representa la edad que dice tener; que si aparenta tener susfacultades mentales en buen estado y si coopera con el interrogatorio.
Paciente aseado de morfología pícnico. Lo que más llama la atención es la distensión abdominal, el edema simétrico en miembros...