Historia Clinica

Historia Clinica

Nombre: xx
Sexo: Masculino
Grupo sanguíneo: O +
Edad: 58 años
Educación: Secundaria.
Religión: Católica
Ocupación: Construcción.

Motivo de Consulta: “Me estoy hinchando y vomito”

Enfermedad Actual: Paciente masculino de 58 años de edad quien consulta por cuadro de aproximadamente 2 semanas de evolución consistente en edema progresivo que inicia en miembrosinferiores y luego progresa a ascitis acompañado de vomito, ictericia, astenia y adinamia. También manifiesta que en los últimos días a presentado prurito generalizado así con eritema palmar.

Antecedentes

Patológicos: Varices esofágicas, hemorroides, al parecer hígado graso, sin seguimiento medico y mala adherencia a este, hemorragia de vías digestivas altas. Niega haber presentadohepatitis

Quirúrgicos: Ligamiento de varices esofágicas hace 2 semanas.

Farmacológicos: No recuerda.

Toxico alérgicos: Consumo de alcohol hasta la embriaguez por 40 años 3 veces por semana, lo cual continua hasta la actualidad, fumador de 1 cajetilla día.

Tranfusionales: En 3 ocasiones 2 Unidades de Glóbulos rojos empaquetadas en todas las ocasiones.

Hospitalización: Porantecedentes patológicos y quirúrgicos.

Familiares: No refiere.

Revisión por sistemas: Perdida del vello abdominal, falta de apetito.

Examen Físico

Tensión Arterial: 90/60 Frecuencia cardiaca: 110/min Frecuencia Respiratoria: 30/min
Temperatura: 38.5 ºC

Paciente en regulares condiciones generales, somnoliento, ubicado en persona pero no en tiempo y espacio. Se observaedema palpebral.

Cabeza y Cuello: Edema generalizado en cara con edema palpebral, ingurgitación yugular, aumento de tamaño de glándulas parótida, escleras ictéricas.

Torax: A la inspección se observa ginecomastia, dificultad para respirar, taquipnea, a la auscultación presenta ruidos cardiacos difíciles de auscultar, taquicardico.

Abdomen: Se observa abdomen distendido, perdida delvello abdominal, dolor generalizado a la palpación, marcación de venas abdominales. Hígado y bazo aumentados de tamaño a la palpación.

Extremidades: Edema en extremidades.

Piel: Telangiectasias, eritema palmar, ictericia generalizada.

Aparato Genitourinario: Atrofia testicular

Neurologico: Paciente somnoliento, desorientado en tiempo y espacio, lenguaje coherente, fuerza disminuida enextremidades.

Paraclinicos.

Cuadro hematico: Anemia(hemoglobina baja), plaquetas bajas, disminución del recuento leucocitario.
Proteinas: Albumina disminuida, enzimas hepáticas (GOT Y GPT): Aumentadas
Otras pruebas: Tiempos de coagulación aumentados., billirubinas aumentadas, sodio disminuido.

Diagnostico: Cirrosis Hepatica Avanzada secundaria a consumo de alcohol.

Cirrosis HepáticaEl hígado es un órgano de importancia en las interrelaciones metabólicas del cuerpo, en enfermedades hepáticas como la cirrosis avanzada puede estar asociada con importantes desarreglos metabólicos.
Debido a la lesión de las células del parénquima hepático el hígado se inflama y aumenta de tamaño. El organismo intenta regenerar los hepatocitos dañados pero se produce fibrosis.
Al progresarla enfermedad, el hígado se hace pequeño duro y nodular, con el tiempo se pierde su arquitectura normal así como la estructura de los vasos sanguíneos y linfáticos dando lugar a una insuficiencia hepática.

Alteraciones metabólicas:

Proteínas: la síntesis de proteínas estructurales y no estructurales en los cirróticos se ve notablemente afectada, lo que se traduce clínicamente por unaperdida de masa muscular, visceral y manifestaciones típicas de Hipoalbuminemia. Aproximadamente el 50% de los cirróticos descompensados pueden sintetizar cantidades normales de albumina cuando se les suministra una dieta adecuada en proteínas. No obstante, la síntesis hepática de albumina esta disminuida y además puede inhibirse por el etanol, de ahí que los cirróticos alcohólicos posean niveles aun...