Historia clinica

HISTORIA CLÍNICA:

I.- INTERROGATORIO DIRECTO
E INDIRECTO:

1.1 FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

NOMBRE:
EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO:
SEXO:
ESCOLARIDAD:
NIVEL SOCIOECONÓMICO:
LUGAR DENACIMIENTO:
OCUPACIÓN:
ESTADO CIVIL:
RELIGIÓN:
NÚMERO DE HERMANOS:
LUGAR QUE OCUPA ENTRE HERMANOS:

1.2 FUENTE DE INFORMACIÓN:

1.3 MOTIVO Y CIRCUNSTANCIAS DE LA CONSULTA:

1.4 PADECIMIENTO OPROBLEMA ACTUAL:

1.5 ANTECEDENTES FAMILIARES:

DE LA MADRE:
PADRE:
HERMANOS:
OTROS FAMILIARES:
AMBIENTE FAMILIAR EN LA INFANCIA:

1.6 ANTECEDENTES PERSONALES:

DESARROLLO TEMPRANO:
CONDUCTADURANTE LA PRIMERA INFANCIA:
ETAPA ESCOLAR:
ACTIVIDADES LABORALES:
ADOLESCENCIA:
VIDA SEXUAL:
VIDA MARITAL:
LOS HIJOS:
HISTORIA MÉDICA:
SALUD MENTAL PREVIA:
USO Y ABUSO DEL ALCOHOL, TABACOY DROGAS:
COMPORTAMIENTO ANTISOCIAL:

II.- EXAMEN MENTAL:

2.1 CONDUCTA Y ASPECTO GENERAL DEL
ENFERMO:

2.2 ESTADO COGNITIVO Y SENSORIAL:

ORIENTACIÓN:
ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN:MEMORIA:
INTELIGENCIA:

2.3 DISCURSO:

2.4 CONTENIDO DEL PENSAMIENTO:

2.5 CREENCIAS Y EXPERIENCIAS ANORMALES DE
INTERPRETACIÓN DE EVENTOS:

ESPECIFICAR LOS CONTENIDOS, LA MANERA ENQUE INICIARON Y EL GRADO DE FIJACIÓN DE CUALQUIER CREENCIA NORMAL:

EN RELACIÓN AL AMBIENTE:
EN RELACIÓN AL CUERPO:
EN RELACIÓN A SÍ MISMO:

EXPERIENCIAS ANORMALES:

AL MEDIO AMBIENTE:
ALCUERPO:
AL YO:

2.6 AFECTIVIDAD:

2.7 JUICIO:

2.8 SENTIMIENTOS Y REACCIONES DEL
ENTREVISTADOR HACIA EL PACIENTE:

2.9 PERSONALIDAD:

ACTITUDES EN SUS RELACIONES FAMILIARES, SOCIALES YSEXUALES:
ACTITUDES HACIA SÍ MISMO:
ACTITUDES MORALES Y RELIGIOSAS:
HUMOR Y ÁNIMO:
INTERESES Y ACTIVIDADES LIBRES:
FANTASÍAS:
REACCIÓN A SITUACIONES CRÍTICAS:
RASGOS DEL CARÁCTER:

2.10ASPECTOS PSICODINÁMICOS:

III.- EXAMEN SOMÁTICO:

3.1 EXAMEN FÍSICO:

3.2 EXÁMENES DE LABORATORIO:

3.3 EXÁMENES DE GABINETE:

3.4 TERAPÉUTICA PREVIA:

IV.- CONCLUSIONES:

4.1 DIAGNÓSTICO...