Historia clinica

HISTORIA CLÍNICA
Fecha: _ _ / _ _ / _ _ _ _
Lugar: ______________________________________________

I. DATOS DE IDENTIFICACIÒN
Nombre: _____________________________________________ Edad:______________
Origen o lugar de nacimiento: ________________________________________________
Fecha de nacimiento: _ _/_ _/_ _ _ _ Estado civil: _______________________________
Escolaridad oaños de estudio cursados: _______________________________________
Ocupación: _______________________________ Religión: _______________________
Lugar de residencia:_______________________________________________________

II. DESCRIPCIÓN DEL PACIENTE
Características físicas:
Estatura: ____ Peso: _____ Complexión: ______________ Tez: __________________
Otro rasgo relevante(tatuajes, cicatrices, mutilaciones, marcas): ____________________
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Aspecto general:
Salud, aseo, aliño, vestimenta,accesorios: _____________________________________
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Descripción impresionista:__________________________________________________
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III. CONDUCTA OBSERVADAAbierta, cooperadora, inhibida, evasiva, defensiva, indiferente: ______________________
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Estado afectivo (tonoemocional, fluctuaciones, estados de excitación, angustia, depresión): ____________________________________________________________

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Estado de pensamiento (tipo, existencia de trastornos en el contenido, ideas delirantes o delirios): ____________________________________________________________

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