Historia clinica

HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: SCG
GENERO: FEMENINO
EDAD CRONOLOGIC A: 65 AÑOS
FECHA DE NACIMIENTO: 6 DE ENERO 1945
LUGAR DE NACIMIENTO: VALLADOLID, YUCATAN
ESTADO CIVIL: CASADA
LUGAR DE RESIDENCIA: CANCUN, Q.ROO.
ESOLARIDAD: PRIMARIA
OCUPACIÓN: COMERCIANTE
RELIGIÓN: CATÓLICA
FECHA DEL INTERROGATORIO: 10 DE ABRIL 2010
TIPO DE INTERROGATORIO: DIRECTO

ANTECEDENTESHEREDO FAMILIARES
Refiere desconocer datos sobre sus abuelos. Padres con DM, HTA, hiperlipidemia y obesidad. Madre fallecida de IAM hace 25 años y padre fallecido de IRC hace 20. Casada con dos hijos (adoptados) de 35 y 24 años aparentemente sanos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
La paciente menciona que habita en casa propia con paredes, piso y techo de cemento. Con 3 cuartos.Cuenta con todos los servicios. Zoonosis negativa. Tiene una dieta hipercalórica aun cuando le han indicado llevar una dieta balanceada a raíz de que se le practico una colecistectomía en 1998. Los hábitos de higiene constan de 1 o 2 baños diarios, limpieza de dientes tres veces al día y un cambio de ropa diario. Tabaquismo leve (3/4 cigarrillos al día desde la juventud hasta el momento), alcoholismomoderado cada semana, llegando ocasionalmente hasta la embriaguez. Refiere haber recibido todas sus vacunas. Niega alergias.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Dentro de las enfermedades exantemáticas la paciente refiere haber padecido varicela. Apendicetomía hace 50 años con complicaciones de sangrado pero que finalmente se resolvió. Se le realizó una colecistectomía por litiasis en 1998 conbuena evolución, pielolitectomía izquierda hace 8 años con buena evolución. Múltiples transfusiones, la última fue hace 5 años. DM detectada hace 25 años sin tratar y además sin cumplir con la dieta recomendada. Actualmente controlada con Glinotboral x2. No refiere haber sido diagnosticada con HTA ni hiperlipidemia. Refiere se le informo que presenta un soplo en el corazón, sin diagnosticodefinitivo y actualmente sin tratamiento. Ha presentado 2 episodios de sangrado de tubo digestivo alto en los últimos cinco años, se le han detectado ulceras duodenales que se resuelven con tratamiento medico, pero la paciente dice no continuar ni con la dieta ni con los medicamentos. Toma además Lasix 40 x2, Sturgeron forte 75 x2, Zyloprim 300 x 2, Cozaar 12.5 x 1, Vontrol PRN, Rocatrol .25 x1,Aldactone 25x2.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTERTAS
Menarca 13 años.
Ritmo y peridiocidad 28/5
IVSA: 15 años de edad
3 embarazos, 3 abortos.
FUR: 42 años de edad

PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente femenino que acude para conocer sus condiciones generales de función renal. Hace 2 meses consultó con Nefrólogo en Cancún donde se le informó que presenta mala función renal, sin embargo no se le daseguimiento ni tratamiento. Se queja de cansancio y postración. La paciente refiere que la mayor parte del día presenta un mal sabor de boca. Refiere rechazo a los alimentos sin indicar la razón. Comenta que presenta una distensión abdominal posterior a la alimentación (no necesariamente grasas).

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Órganos de los sentidos:
Vista: La paciente niega visión borrosa,fosfenos, escotomas, secreciones, diplopía y fotofobia.
Oídos: Niega acufenos, tinnitus y problemas en la audición.
Olfato: Sin alteraciones o molestias mencionadas.
Gusto: Refiere que la mayor parte del día presenta un mal sabor de boca.
Tacto: Buena sensibilidad al dolor, tacto, presión y temperatura. Negando alteraciones de este sentido.

Dermatológico
Preguntados y negados.Cardio-Respiratorio
Refiere disnea de medianos esfuerzo. Niega tos, expectoración. Ha sido informada de un soplo en el corazón sin diagnostico definitivo y sin tratamiento, niega dolores precordiales u otras molestias relacionadas con el área torácica. Presenta palidez de tegumentos.

Digestivo
La paciente presenta una buena higiene dental. Refiere un rechazo a los alimentos sin indicar la razón....