historia clinica





FACULTAD DE MEDICINA


Curso : NEUROLOGÍA – Historia Clinica
Tema : MEC Bacteriana


Alumnos : .

Docente :

Promoción :

2013


HISTORIA CLÍNICA
FILIACION: paciente varon, 19 años, soltero, estudiante, procedente de Jaen, nacimiento 17 de Junio de 1970
PERFIL DEL PACIENTE
1. Modo de vida actual
Paciente vive con padre y3 hermanos con quienes refiere tener buenas relaciones interpersonales. Casa de adobe y calaminas, 2 habitaciones y 1 cocina. No cuenta con servicios de saneamiento básico, uso de pozo ciego. Padre obrero, matiene toda la familia.
2. Hábitos alimentarios:
Predominio de carbohidratos y grasas, pobre en proteínas. Consume poca cantidad

MOTIVO DE CONSULTA: fiebre, cefaleas, confusion

1.Enfermedad actual:

T. E.: 36 dias Forma de inicio: insidioso Curso:progresivo

36 d.a.i. Paciente presenta otorrea y otalgia de oído izquierdo, se agrega cefalea pulsatil en sienes y suboccipital. En posta indican Aralen (Cloroquina) 1 tab]/dia. Molestias persisten.
33 d.a.i. se suma fiebre, escalofríos, escalofríos, rigidez de nuca, vértigos objetivos, nauseas y vomitos enproyectil. Medico particular le Dx fiebre tifoidea, Tx con cloranfenicol, cumple régimen (3 cajas), molestias persisten, usa analgésicos y antipiréticos por 30 dias aprox.
1 d.a.i. fiebre elevada, cefalea pulsatil de gran intensidad, vértigos, mareos, diplopía y agitación psicomotriz, con perdida de conciencia, llevado a emergencia de HBT.

2. Funciones biológicas:
Sed: ligeramente aumentada.Sueño: interrumpido por dolor de cabeza y fiebre.
Deposiciones: de características normales
Orina: 3v/d de características normales
Peso: no refiere perdida

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

Otorrea y otalgia recurrente desde los 5 años
Paludismo a los 6 años
Amigdalitis recurrente desde los 10 años

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre con Dx de Reumatismo
Hermano (6 m edad) fallecido por EDAHermana (17ª edad) fallecida por cardiopatia


EXAMEN FISICO


1. SIGNOS VITALES:
Tº: 36ºC
Pulso: 90lat/min.
P.A.: 120/80mmHg.
F.R.: 20resp./min.

2. SOMATOMETRIA: evidencia perdida de peso, por cinturón muy desajustado

3. EXAMEN GENERAL:
3.1. APRECIACIÓN GENERAL:
Paciente en MEG, REN, Hidratado e higienico, afebril, comatosa, posición decúbito dorsal obligado
3.2. PIEL Y ANEXOS:Piel trigueña, normotèrmica, humedad conservada, lisa, delgada, elástica
3.3. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:
Escasa cantidad. No presencia de edemas ni tumoraciones.
3.4. GANGLIOS LINFÁTICOS:
Ganglios no papables.

4. EXAMEN REGIONAL:
4.1. CABEZA:
4.1.1. Cráneo:
normocéfala, superficie lisa sin hundimientos ni protrusiones..
Cara: fascies no expresiva, simétrica
Ojos:
Cejas: negraspobladas, ligeramente arqueadas
Párpados: simétricos, en posición normal, hendidura palpebral normal, móviles, no ptosis
Globos oculares: sensibilidad ocular ausente a la palpación
Conjuntivas: bulbares transparentes, palpebrales vascularizadas, rosadas
Córnea: transparente, reflejo corneal ausente
Pupilas: redondas midriáticas arreactivas, anisocoricas a predominio derecho, reflejos fotomotor yde acomodación ausentes.
Fondo de ojo: presencia de papiledema.
Agudeza visual: no evaluada
Campos visuales: no evaluada
Nariz: Vestibulo con escasa cantidad de vibrisas, mucosa nasal rosada, permeabilidad conservada en ambas fosas nasales, con escasas secreciones, sin lesiones, tabique nasal central; senos paranasales no dolorosos a la palpación.
Oídos: Pabellón auricular de mediano tamaño,de implantación simétrica, conductos auditivos externos con regular cantidad de serumen, membrana del timpano no evaluada por alta de instrumental.
Boca y faringe: labios, simétricos, rosados. Lengua no evaluada por intubacion. Dientes en regular estado de conservación e higiene.

4.2. CUELLO: cilíndrico, mediano, simétrico, ligera rigidez de nuca, Tiroides no palpabale no visible.

4.3....