Historia clinica

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HISTORIA CLINICA |
UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA MEDICINA 5to A |
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INTRODUCCION A LA CLINICA |

Catedrático: Dra. Michelle Rogel Duthu Alumna: Mariel Vega Díaz Fecha de entrega: 3 Octubre del 2011 |

HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACIONNOMBRE: Mariana Altamirano Moreno
EDAD: 69 años
SEXO: femenino
OCUPACION: ama de casa
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Michoacán 15 de Agosto de 1942
ESCOLARIDAD: primaria
DOMICILIO: Cuernavaca Morelos, Santa Clara #45
EDO CIVIL: Viuda
RELIGION: Católica
LUGAR Y TIEMPO DONDE RADICA: Cuernavaca Morelos, desde hace 45 años
FECHA DE ELABORACION: Jueves 29 deSeptiembre del 2011
TIPO DE ESTUDIO: directo

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
ABUELO PATERNOS: Finado, no recuerda la causa.
ABUELA PATERNA: Finado, no recuerda la causa.
ABUELO MATERNO: Finado, desconoce la causa.
ABUELA MATERNA: Finado, por causas naturales.
PADRE: Finado, causa de muerte insuficiencia hepática, desconoce hace cuanto tiempo
* MADRE: Finada, causa de muertecardiopatía isquémica desconoce hace cuanto tiempo
HERMANOS: 2 hermanos (2 mujeres) hermana de 63 años tiene Hipertension Arterial de 10 años aproximadamente de evolución, controlado, desconoce medicamentos. Una hermana finada, causa de su muerte; cáncer de mama a la edad de 45 años.
HIJOS: 2 hijos (hombres de 36 y 40 años)de los cuales los dos viven y establece que uno padece de diabetes mellituscontrolada desde hace 10 años y el chico la paciente refiere que no padece de ninguna enfermedad.
CONYUGUE: Finado a la edad de 60 años, causa de muerte, cáncer de próstata.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
VIVIENDA:
Vive en una zona urbana; en casa propia, construida con piso de cemento, y su techo es de loza, cuenta con 4 ventanas, un baño intradomiciliario y 4 habitaciones entotal (2 cuartos, cocina/comedor y sala). Habitada por 1 persona. La paciente refiere que no cuenta con mascotas.
SERVICIOS DE VIVIENDA:
Cuenta con agua potable de la cual todos los días se le abastece, luz eléctrica, y drenaje
La basura se recoge cada 3 veces a la semana
ALIMENTACION
Cocinaba con leña, tiempo que cocino aproximadamente 30 años unas 6 horas al día (entre la mañana y latarde)
Come fruta y verduras: 4/7 (4 veces a la semana)
Carnes rojas: 2/7
Pescado: la paciente refiere que lo consume 1 vez cada 15 días o una vez al mes
Lácteos (principalmente leche) : 7/7 en la mañana y en la noche, quesos y cremas en la tarde pero no siempre.
Cereales (principalmente maíz): tortillas las consume 7/7 principalmente a la hora de la comida.
Leguminosas (principalmentefrijoles): 7/7 principalmente a la hora de la comida y en el desayuno de vez en cuando
Azucares: la paciente refiere que le gustan los pasteles y que consume dos veces al mes una rebanada de pastel. Consume pan de dulce todos los días a la hora de la cena.
Grasas: consume alimentos bajos en grasa, y cocina con aceite de oliva.
Refrescos: 2/7 en la hora de la comida
Agua consume poca 1 litroal día
Come en la calle: si, aproximadamente refiere que unas 5 veces al mes
HABITOS HIGIENICOS
El paciente refiere que se baña diario, aseo bucal 2 veces al día (en la mañana y en la noche), lavado de manos después de ir al baño y antes de cocinar. Cambio de ropa diario, 1 vez al día.
INMUNIZACIONES
Presento cartilla la cual establece que presenta todas las vacunaciones hasta la fecha.HORA DE SUEÑO
La paciente refiere que duerme 1 hora en las tardes, se duerme de 10:30pm a 6:30am= 8 horas diarias
* RECREACION:
El paciente no realiza ningún tipo de recreación
TIEMPO LIBRE
* Lee libros y teje.
EJERCICIO
No realiza ningún tipo de ejercicio

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

ENFERMEDADES EXANTEMATICAS
La paciente refiere que presento sarampión (a...