historia clinica

“Año de la Inversión para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria"
”



ESCUELA:
FARMACIA Y BIOQUÍMICA.
DOCENTE:
Dr. RICHARD MENDOZA ORELLANA
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CICLO:
V
CURSO:
SEMIOLOGÍAALUMNOS(a):

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BALTAZAR MARCOS MARITZA
LESLIE GUERRERO CARRILLO
SÁNCHEZ V IDAL GERMAN

CHIMBOTE – PERÚ

HISTORIA CLÍNICA
ANAMNESIS
1. FILIACION
NOMBRES YAPELLIDOS: Flor Marcos Villanueva
DIRECCIÓN: Prolg. Olaya mz. 22 lt. 32 PP.JJ. Miraflores Bajo
TELEFONO: 341909
SEXO: femenino
EDAD: 46 años
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Estudios superiores técnicoscompleto
IDIOMA: castellano
LUGAR DE NACIMIENTO: Trujillo
LUGAR DE PROCEDENCIA: Chimbote
LUGAR DE RESIDENCIA: Chimbote
NACIONALIDAD: Peruana
ESTADO CIVIL: Viuda
OCUPACIÓN: comerciante
RELIGIÓN:católica
INFORMANTE. Paciente
FECHA DE INGRESO: 23 Abril, 2013
HORA DE HISTORIA CLÍNICA: 5:00 pm




2. ENFERMEDAD ACTUAL
SIGNOS Y SÍNTOMAS ACTUALES:
Dolor de espalda, cuello, cintura ycabeza
TIEMPO DE LA ENFERMEDAD: 6 días
CURSO DE LA ENFERMEDAD: estable
RELATO DE LA ENFERMEDAD:
Paciente concurre a la consulta por presentar dolor punzante y palpitante en la cabeza (parteoccipital) que irradia al cuello y tiene dificultad y sensación dolorosa al llevar el cuello hacia adelante y atrás, ya que irradia a espalda y cintura con un dolor punzante que no le permite realizarmovimiento de agacharse a recoger objetos . El dolor de cabeza se presenta cuando tiene tensión y cuando realiza actividad física y es constante si no toma antiinflamatorios, hace uso de frotaciones porla noche.
3. ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES
VIVIENDA: Propia de material noble, tiene piso y cuenta con servicios básicos(agua, luz y desagüe)
HÁBITOS NOCIVOS: no presenta
HÁBITOSALIMENTICIOS: 3 comidas diarias cada 8 horas









ANTECEDENTES FISOLÓGICOS
PRENATALES: no tuvo controles de embarazo
NATALES: parto en casa atendida por partera, parto vaginal, lloró al nacer...