historia clinica

HISTORIA CLINICA DEL SERVICIO DE GASTROENTEROLOGIA – HOSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUE

a. Examen ectoscópico:
Edad aparente: 20 años
Estado de gravedad: No grave
Signos destacados: Facie normal.

b. Filiación:
a) Nombre completo: David Telada Rivera
b) Edad: 20 años
c) Sexo: Masculino
d) Raza: Mestizo
e) Estado civil: Soltero
f) Grado de instrucción:Superior
g) Idioma: Castellano
h) Lugar de nacimiento: Lima
i) Lugar de procedencia: San Juan de Lurigancho
j) Domicilio: Coop. Mantaro Mz. D lote 22
k) Religión: Evangélico Pentecostés
l) Fecha de Ingreso: 20 de Abril del 2012
m) Fecha de confección de Historia Cl.: 11/05/2012
n) Persona responsable: Tomasa Rivera (madre)
o) Servicio y cama: Gastroenterología cama - 91I. ANAMNESIS: Directa.
a) TE: 30 días aprox.
b) Forma de inicio: Brusco
c) Evolución (curso): Estacionario
d) Signos y síntomas principales:
Hematemesis
Lipotimia

e) Relato Cronológico:
Paciente refiere que el día que vino a consultorio externo de cirugía, estuvo esperando su cita para que le saquen los puntos de la cirugía (colecistectomía laparoscópica porcolecistitis litiasica) previa que tuvo en marzo de este año, de repente le comienzan a dar mareos y vómitos con sangre primero color marrón luego rojo vivo, es llevado de inmediato a emergencia del hospital donde también tuvo otro episodio de vómitos de sangre. Lo estabilizan y deciden su hospitalización.
f) Funciones biológicas:
c. Sed: Conservada
d. Apetito: Conservado
e. Sueño: Conservadof. Orina: Volumen y frecuencia normal
g. Deposiciones: Aspecto, volumen, consistencia y frecuencia sin variaciones.
h. Sudor: No presenta diaforesis.
i. Peso: Hubo severa variación desde la operación

g) Antecedentes personales generales:

Vivienda: material noble, con servicios completos sin índice de hacinamiento ni crianza de animales.
Residencias anteriores: No refiereAlimentación: Predominio de carbohidratos y carnes.
Vestimenta: Adecuada para la ocasión y estación.
Higiene: Conservada
Hábitos nocivos: No refiere
Situación socio-económica Dependiente de los padres
Horas de descanso Conservadas
Actitud ante la vida. Optimista

j. Antecedentes personales fisiológicos:

Prenatal
Gestación: Sin problemas.
Control prenatal: no sabe
Posnatal
Edadgestacional: A término
Parto: Eutócico
Peso y talla al nacer: No refiere
Lactancia y ablactacia: Sin alteraciones en el tiempo
Desarrollo psicomotriz: Normal
Vida sexual activa: Aun no inicia actividad sexual

k. Antecedentes personales Patológicos:

Enfermedades congénitas: Sin malformaciones ni alteraciones congénitas.
Enfermedades propias de la infancia: Parotiditis en laniñez no recuerda la edad.
Quirúrgicos: Colecistectomía laparoscópica ( Marzo 2012)
Traumatismos: No refiere
Alergias: Niega.
Transfusiones: Tres Unidades el día de su hospitalización
Hospitalizaciones previas: Enero del 2012 por pancreatitis Aguda Severa en UCI
Grupo Sanguíneo: O +
HTA: Niega.
TBC: Niega.
DM: Niega.
Asma: Niega.
Hepatitis Viral:Niega.
Fiebre Tifoidea: Niega.


l. Antecedentes Familiares:

Padres: Aparentemente sanos
Consanguinidad: Aparentemente sanos


II. EXAMEN FISICO:
a. Examen físico general:
Controles vitales y somatometría

Peso actual y hace un año: 59 kg y hace un año 70 kg
Estatura: 1.60 m
PA: 120/80 mmHg.
FC: 70 lpm.
FR: 16 por minuto.
FP: 72 ppm.
Aspecto general:paciente en regular estado general, regular estado de nutrición e hidratación, presenta abdomen globoso. Tipo constitucional pícnico, orientado en tiempo espacio y persona, y buen estado de animo. Su grado de colaboración es buena aunque algo reservado.
Piel y faneras: turgente, elástica con cicatrices pos operatorias y estrías en abdomen, resto normal. Uñas sin alteraciones con relleno...