historia clinica
Páginas: 4 (910 palabras)
Publicado: 16 de julio de 2013
HISTORIA CLINICA
DEFINICION
Es un documento legal y confidencial que contiene los datos más importantes relacionados con la identificación del paciente, su enfermedad y las accionesterapéuticas que se realicen durante su estadía en la institución. Este documento no puede sacarse del servicio, ni proporcionárselo a personas ajenas a la institución.
OBJETIVOS
Registrar los datos másimportantes acerca del paciente y su enfermedad, evolución y tratamiento para enfocar el plan de cuidados.
Dar información completa sobre el paciente en cualquier momento.
Para proporcionar informaciónestadística.
PARTES DE UNA HITORIA CLINICA
1. Hoja de registro diario de signos vitales.
2. Hoja de registro de medicamentos.
3. Hoja de administración de líquidos, ingeridos y eliminados en 24horas.
4. Hoja de registro de oxígeno.
5. Hoja de historia clínica, donde el médico registra los datos de la anamnesis, examen físico e impresión diagnostica y diagnóstico.
6. Hoja de evoluciónmédica.
7. Ordenes médicas, para registrar tratamientos ordenados.
8. Hoja de enfermería, para registrar estado, cuidados y reacciones a los mismos.
9. Hoja de reportes de laboratorio, donde se anexanlos resultados de los exámenes tomados.
10. Hoja de admisión, incluye datos de identificación.
11. Autorización del paciente y familia para realizar tratamientos especiales.
12. Hoja de epicrisis,donde resume la historia clínica cuando el paciente egresa.
NOTAS DE ENFERMERIA
Las notas que el personal de enfermería registre debe contener comentarios precisos y objetivos acerca de lasituación y evolución del paciente.
NOTAS DE INGRESO
Esta anotación se hace a todo paciente que ingresa al servicio. Llenar encabezamiento y datos de identificación, fecha y hora de ingreso, edad,servicio al que ingresa, describir como llega el paciente (caminando, en camilla, en silla, etc), quien lo conduce al hospital (familiares, personal del hospital, policía, etc), tipo de ingreso...
DEFINICION
Es un documento legal y confidencial que contiene los datos más importantes relacionados con la identificación del paciente, su enfermedad y las accionesterapéuticas que se realicen durante su estadía en la institución. Este documento no puede sacarse del servicio, ni proporcionárselo a personas ajenas a la institución.
OBJETIVOS
Registrar los datos másimportantes acerca del paciente y su enfermedad, evolución y tratamiento para enfocar el plan de cuidados.
Dar información completa sobre el paciente en cualquier momento.
Para proporcionar informaciónestadística.
PARTES DE UNA HITORIA CLINICA
1. Hoja de registro diario de signos vitales.
2. Hoja de registro de medicamentos.
3. Hoja de administración de líquidos, ingeridos y eliminados en 24horas.
4. Hoja de registro de oxígeno.
5. Hoja de historia clínica, donde el médico registra los datos de la anamnesis, examen físico e impresión diagnostica y diagnóstico.
6. Hoja de evoluciónmédica.
7. Ordenes médicas, para registrar tratamientos ordenados.
8. Hoja de enfermería, para registrar estado, cuidados y reacciones a los mismos.
9. Hoja de reportes de laboratorio, donde se anexanlos resultados de los exámenes tomados.
10. Hoja de admisión, incluye datos de identificación.
11. Autorización del paciente y familia para realizar tratamientos especiales.
12. Hoja de epicrisis,donde resume la historia clínica cuando el paciente egresa.
NOTAS DE ENFERMERIA
Las notas que el personal de enfermería registre debe contener comentarios precisos y objetivos acerca de lasituación y evolución del paciente.
NOTAS DE INGRESO
Esta anotación se hace a todo paciente que ingresa al servicio. Llenar encabezamiento y datos de identificación, fecha y hora de ingreso, edad,servicio al que ingresa, describir como llega el paciente (caminando, en camilla, en silla, etc), quien lo conduce al hospital (familiares, personal del hospital, policía, etc), tipo de ingreso...
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