historia clinica

CENTRO PRIVADO DE MEDICINA FAMILIAR
Asociado al Departamento de Medicina Familiar de la Universidad del Sur de California ( USC-University of Southen California )
Unidad Docencia e Investigación

HISTORIA CLINICA ORIENTADA A PROBLEMAS
Dr.Carlos R. Cantale

Historia Clínica Orientada a Problemas (Lawrence Weed, 1968)
En la década del ‘60, el microbiólogo Lawrence Weed desarrolló un modelode historia clínica que
permitía hacer un registro dinámico de la información, que favorecía la comunicación, la docencia y
la investigación a la vez que también daba libertad para consignar aquellos eventos relacionados
con los cuidados de los pacientes, que hasta el momento no habían sido tenidos en cuenta porque
no eran diagnósticos médicos. A dichos eventos los definió como "problemas" y aesta historia la
denominó "historia clínica orientada a problemas" (HCOP). En su estructura original esta historia
estaba compuesta de cinco partes: la Base de Datos del paciente, la Lista de Problemas, un Plan
Inicial de Acción (suprimida luego por Rakel), Notas de Evolución para cada problema consignado y
Hojas de Flujo donde se registraban los resultados de exámenes complementarios y lamedicación
prescrita.
¿Qué es un “problema”?
De las muchas definiciones existentes seleccionamos dos, la del autor de la HCOP quien dijo que
"Problema es todo aquello que requiera diagnóstico, manejo posterior, o interfiera con la calidad
de vida, de acuerdo con la percepción del paciente " (Weed, 1966) y la de Rakel - quien adaptó
la HCOP para su uso en el consultorio – y consignó que "Esproblema cualquier ítem fisiológico,
patológico, psicológico o social que sea de interés para el médico o el paciente " (Rakel, 1995).
Desde cualquiera de estas perspectivas, son varias las circunstancias, hechos o padecimientos que
pueden ser considerados problema, y como tal deberán ser incluidos en la HCOP. En el Cuadro I se
ha efectuado un listado de problemas potenciales, de hallazgohabitual en la consulta, con algunos
ejemplos para cada uno.
Cuadro I: Ejemplos de Problemas
Tipo de Problema
DIAGNOSTICO / ENFERMEDAD
DEFICIENCIA, INCAPACIDAD MINUSVALIA
SINTOMA
SIGNO
EXAMEN COMPLEMENTARIO ANORMAL
ALERGIA, EFECTO ADVERSO DE UN FARMACO
INTERVENCION QUIRURGICA
SÍNDROME MEDICAMENTE DEFINIDO
EFECTOS DE UN TRAUMATISMO
FACTOR DE RIESGO
TRASTORNO PSICOLOGICO/ PSIQUIATRICOALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O LABORAL

Ejemplo
asma, diabetes
parálisis cerebral, hemiparesia braquial derecha
dolor torácico, náuseas
rubicundez, tensión arterial elevada
glucemia elevada, piocitos en orina
alergia a la penicilina, tos por enalapril
apendicitis, colecistectomía
síndrome de Menière, síndrome del túnel carpiano
hematoma, fractura.
factor de riesgo laboral/ neumoconiosis,factor de riesgo
familiar, cáncer de colon, poliposis familiar
depresión, crisis de pánico
padres ancianos, niño recién nacido, recesión, guerra,
desocupación

Curso Basico de Medicina Familiar 2003,Historia Clinica Orientada a Problemas, Dr. Carlos R. Cantale

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Clasificación de problemas

Cada problema puede, a su vez ser clasificado con diferentes criterios, de acuerdo con su momentode aparición, su duración, etc. En el Cuadro II se presenta una clasificación de problemas.
Cuadro II: Clasificación de problemas
Criterio
Según su aparición

Tipo
Nuevos
Conocidos
Agudos
Crónicos
Estudiados/ atendidos
Principales
Asociados
Listados
Activos
Pasivos
Catalogados

Según su duración
Según su registro

NO es problema
Cuando se consigna en la historia un problemaesto debe hacerse según el máximo grado de
certeza que se tiene en ese momento; por lo tanto NO es problema:
• Un término vago o no concreto: hemopatía, proceso respiratorio
• Algo a descartar: descartar hipotiroidismo
• Una sospecha o diagnóstico probable: probable hepatitis
Estructura de la HCOP
A continuación, nos referiremos a cada una de estas partes, tratando de definirlas y...