Historia Clinica







I. Historia clínica general
a. Generales
i. Raza: Blanca
ii. Edad: 4 años y 3 meses
iii. Lugar de nacimiento: Lima
iv. Procedencia: Lima
v. Grado de instrucción: Inicial
b. Motivode consulta: Madre refiere “sus dientes no muerden bien”.

II. Anamnesis
i. Sufre en repetidas ocasiones de amigdalitis.
ii. No es alérgica
iii. No ha tenido cirugías ni accidentes previos
iv.Ha recibido todas sus vacunas
v. Se cepilla tres veces al día
vi. No usa hilo dental
vii. Es su primera visita al dentista

b. Examen Clínico General
i. Altura: 1.10 cm.
ii. Peso: 19 kg.
iii.Tipo de paciente: Receptivo
iv. Apreciación General: ABEG, ABEN, ABEH, LOTEP
v. Funciones vitales no registradas

c. Examen Extraoral
i. Cráneo: Mesocéfalo
ii. Cara:
iii. Cuello: Gangliosubmandibular derecho e izquierdo. Ambos son móviles, blandos, levemente dolorosos a la palpación de 1*1*0.8 cm.
iv. Simetría facial
v. Perfil Ánteroposterior:
vi. Perfil Vertical:
vii. Musculatura:Hipertonicidad del mentón y musculatura perioral.
viii. ATM: A.N.
ix. Apertura Bucal: A.N.
x. Labios:
xi. Fonación: A.N.
xii. Deglución: La lengua se desplaza hacia adelante y se interpone entre losdientes anteroinferiores y anterosuperiores.
xiii. Respiración: Bucal
xiv. Hábitos: Ninguno

d. Examen Intraoral – Tejidos Blandos
i. Labios (mucosa): A.N.
ii. Vestíbulo: A.N.
iii. Frenillos:A.N.
iv. Paladar duro:
v. Paladar blando: A.N.
vi. Orofaringe:
vii. Lengua: A.N.
viii. Piso de boca: A.N.
ix. Encía marginal:
x. Encía papilar:
xi. Encía adherida:
xii. Profundidad alsondaje: No registrada

e. Examen Intraoral – Tejidos Duros
i. Secuencia de erupción:
ii. Número de dientes:
iii. Dientes ausentes:
iv. Dientes supernumerarios:
v. Forma de dientes:
vi. Alteracionesde color:
vii. Alteraciones de tamaño:
viii. Diastemas:
ix. Pérdida/alteración de estructura dentaria asociada a caries:
x. Lesiones de mancha blanca:
xi. Lesiones de mancha parda:
xii....