historia clinica

Historia Clínica
Fecha de aplicación:
/
/
Hora inicial :___________
Hora final:____________
Datos generales:
Nombre: ___________________________________________________________________
Edad: ______

Sexo: M

Fecha de nacimiento:

/

F

Escolaridad:___________

/

Lugar de nacimiento: _________________________________________________________
Ocupación: ________________Estado Civil: ____________________
Dirección actual:_____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Teléfono Casa: ______________
Móvil: ________________________
Personas con quien vive: ________________________________________________________________________________________________________________________________
Nombre y edad de los padres o tutores
1. _______________________________________ Ocupación____________
2. _______________________________________ Ocupación____________
Número de hermanos y lugar que ocupa: ______________________________
Nombre y edad de los hermanos:
1. ________________________________________________________________________
2.________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
Es la primera vez que ingresa a una terapia:
Si ______
¿Por qué? ____________________________________________________________________________________________________________________________
No: _____
¿Por qué?____________________________________________________
________________________________________________________________________
Motivo de consulta:
Aprendizaje ________
Lenguaje ________

Sexuales __________
Emocionales ________

1

EXPLORACIÓN
Descripción
_____Edad aparente o cronológica1. No difiere
2. Se observa de menor edad
3. Se observa de mayor edad
_____Integridad Física
1. Integro
2. Falta miembro superior
3. Falta miembro inferior
4. Defecto visual
5. Defecto auditivo
6. Defecto facial
_____Actitud General
1. Libre
2. Forzada
3. Sugerida
4. Tensión
_____Actividad General
1. Normal
2. Hiperactivo
3. Pasivo
_____ Cooperatividad
1.Cooperaespontáneamente
2.Coopera forzadamente
3. No coopera
4. Se resiste a cooperar
_____ Afectividad
1. Normal
2. Angustiado
3. Deprimido
4. Enojado
5. Agresivo
6. Lábil
7. Temeroso
_____Conducta
1. Asertiva
2. No asertiva
3. Agresiva
_____ Tono de voz
1. No habla
2. Normal
3. Bajo
4. Alto
_____Aliño

1.
2.
3.
4.

Bien aliñado
Descuidado, limpio
Descuidado, sucio
Muy desaliñado_____Nutrición estructura corporal
1. Normal
2. Delgado
3. Obeso
_____ Lenguaje forma
1. Coherente
2. Incoherente
_____ Contenido del lenguaje
1. Normal para su edad
2. Prolijo
3. Perseverante
4. Pobre para su edad
5. Florido para su edad
6. fantasioso en exceso
_____ Memoria
1. Normal
2. Fallas leves
3. Fallas marcadas
_____ Alteraciones de la conciencia
1. No hay
2.Somnoliento
3. Dormido
4. Hiperactivo
_____ Relaciones con el medio
1. Se relaciona adecuadamente
2. Coopera muy bien
3. No, coopera, lo hace pasivamente
4. Coopera forzadamente
5. Se resiste a cooperar
_____ Vista
1. Mantiene la mirada
2. Evita mirar al frente
3. Busca a su alrededor en exceso
_____ Estado de conciencia
1. Alerta
2. No alerta
Tipo no Alerta:
a) Confusión
b)Abnulación
c) Estupor
_____ Orientación
1. Normal
2. Desorientación parcial.del tiempo
3. desorientación parcial de la persona
4. Desorientación parcial del lugar

2

Memoria ________
Conducta _________
Adaptación ________
Drogadicción _________
Otros: _____________________________________________________________________
Datos socio económicos
¿Tienen casa propia? _________ No,...