Historia clinica

HISTORIA CLINICA


DATOS PERSONALES.
Apellidos: Illanes Mérida
Nombre: Daniela Nº H.C: 21957
Sexo: Femenino Edad: 28 años Telf. 76474231
Ocupación: Estudiante
Nacionalidad y lugar de origen: Bolivia- Cochabamba
Residencia: Cochabamba
Persona responsable: Madre
Fuente de lahistoria: La paciente misma que merece poca confianza
Motivo de consulta
Compromiso del estado general
Antecedentes de la enfermedad
Paciente ingresa al servicio de emergencia en fecha 17/08/13 traída por su madre con un cuadro clínico de aproximadamente 1 hora de evolución de evolución caracterizado por dolor abdominal de tipo urente en la orofaringe y la región epigástrica y nauseas, la pacienteademás refiere haber tenido pérdida de la conciencia y vómitos de contenido líquido en pequeña cantidad secundario a la ingesta de agua con detergente, su estado es ansioso y confiesa haber sido víctima de agresión sexual lo que motivó la ingesta de lavandina, se decide atenderla e ingresa a nuestros servicios con el diagnóstico de intoxicación por hipoclorito de sodio.
Actualmente en su tercerdía de evolución se encuentra en regular estado general consciente, orientada globalmente, refiere haber pasado la noche sin molestias, se encuentra afebril, mucosas ligeramente deshidratadas y rosadas, y con signos vitales dentro de parámetros normales.
Sv: P.A 100/60; FR: 20’; PULSO 60’; Sat O2 95%; ºT 36.3º



Datos familiares
Familiares aparentemente sanos sin patología hereditaria.Padre: Vivo aparentemente sano
Madre: Viva (DM)
Nº: 2 aparentemente sanos
Nº de hijos: 2
Antecedentes personales
No se dispone de informes ni pruebas relacionada con el nacimiento, parto, peso al nacer, y maduración psicomotriz.
Antecedentes COB
Menarca: 13 años
IVSA: 16 años
G P A C
3 2 1 0
Antecedentes patológicos
Médicos:
Intoxicación por hipoclorito de sodio endos ocasiones en el año 2008 y 2009
Internación en el hospital psicriático San Juan de Dios por alcoholismo
Consumo de sustancias psicoestimulantes: Cocaína 3-4 sobres por día (mes de enero), marihuana, ocasionalmente, clonacepam, alcohol una vez por semana.
Quirúrgicos: No refiere
Alergias: no refiere
Genéticos: no refiere
Transfusiones sanguíneas: No refiere

Antecedentes sociales ypersonales
Nivel de educación : Estudiante
Medio de vida:
Vive con sus padres
Servicios básicos: cuenta con todos a excepción de alcantarillado
Alimentación: Dieta variada, basada en carbohidratos principalmente tres veces por día
Diuresis: Normal
Sueño: normal.
Alcohol: 1 ves por semana
Tabaco: No refiere

Impresión general
Estado de conciencia: Conciente
Orientación: Orientadaen las tres esferas.
Actitud y postura: el paciente se encuentra en decúbito dorsal , con posibilidad de movimiento.
Estado de hidratación: Ligeramente deshiidratada.
.
INDICACIONES MÉDICAS Y TRATAMIENTO:
1. Dieta blanda
2. C.S.V
3. Omeprazol 1000cc 40mg EV C/12Hrs
4. Tx- ARV
5. Psicoterapia
6. Seguimiento y trabadçjo social
7. Vigilancia estrecha (riesgo de fuga y autoagresión)
8. Encaso de difícil manejo: Sujeción mecánica
9. Referencia a hospital psicriático San Juan de Dios
EXAMEN FISICO
CABEZA: Normo céfalo con implantación pilosa ginecoide, no se palpan masas ni depresiones, sin presencia de desprendimiento celular masivo (caspa), de aspecto seco, y débil.
OJOS: tono pálido, parpados simétricos con apertura de lámina normal, conjuntiva tarsal húmeda y rosada,pupilas isocóricas mióticas y fotoreactiva, movimientos oculares conservados.
NARIZ: Piramidal, tabique nasal centrado, fosas nasales permeables y función olfatoria conservada.
OIDOS: Pabellones auriculares de implantación simétrica y función auditiva conservada.
BOCA: Labios simétricos, mucosa yugal ligeramente seca y pálida, piezas dentarias en regular estado de conservación.
LENGUA: Alargada...