Historia clinica

Brigada: ARERSS- 09 Fecha:______________________ Lugar__________________
Estudio TOBALA MOBA. 3D. Departamento________________ Cargo:_________________DATOS PERSONALES:

Nombre: ____________________________________________________________

_____ Edad: _______años Sexo: ______

Apellido Paterno Apellidomaterno Nombre(s)

Estado civil: Soltero Casado Viudo Unión Libre Otro____________________
Escolaridad: ______________ Domicilio:_________________________________________________Gpo y Rh_____________

INTERROGATORIO

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIAR:

DM: Si No HTA: Si No Oncológicos: Si NoANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Vivienda:

Material de las paredes: Block Ladrillo Adobe Madera Palma Cartón Lámina
Material deltecho: Concreto Zinc Asbesto Cartón Otro ___________
Drenaje PotablePurificada
Baño: Agua: Agua de Tomar: Potable
Fosa Séptica PozoPozo
Imunizaciones: ____________________________________________________________

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ANTECEDENTES PERSONALESPATOLOGICOS:

Diabetes Mellitus: Si No Fecha de padecimiento: ________________ Tratamiento: __________________________

Asma: Si NoTratamiento: ____________________________________________________________

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Hipertensión Art: Si No Fecha de padecimiento: _________________Tratamiento:__________________________...