hISTORIA CLINICA

HOSPITAL GENERAL CENTRO MÉDICO LA RAZA
“HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA”

Tipo de Interrogatorio: Indirecto

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: Ximena Chagoya Sánchez
Edad: 6 años, 4 meses, 16 días Sexo: Femenino
Fecha de nacimiento: 09-Noviembre-2006
Lugar de residencia: Eje 4 Manzana 26, lote 2, ampliación Lugo, Nezahualcóyotl, Edo. De México
Lugar de origen: Edo. DeMéxico
Religión: católica
Estado civil: soltera
Escolaridad: Primaria
Responsable: María Guadalupe Patricia Sánchez Hernández
Parentesco: Madre

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Madre de 41 años, estudios de licenciatura, dedicada al hogar, no toxicomanías, sana.
Padre de 40 años, estudios de preparatoria, chofer, tabaquismo y etilismo (+) ocasional, sano.
NO consanguinidad
Hermanos:Hermana de 16 años, que posee crisis tipo asmáticas y alergias frecuentes, Hermano de 13 años que presenta epistaxis en ocasiones.
Abuelo y tío materno con Diabetes mellitus, Abuela paterna con Hipertensión arterial y Diabetes Mellitus, Primo con hiperbilirrubinemia al nacimiento.



ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Hábitat: Habita en casa tipo urbano que cuenta con todos losservicios, posee 1 dormitorio, cocina, sala y comedor, baño intradomiciliario, en la cual habitan 5 personas, NO convivencia con animales.

Higiene: Baño y cambio de ropa diario, lavado de dientes 3 veces al día con pasta dental y gasas.

Antecedentes Prenatales: Madre; gesta: 3, Para: 0, Cesáreas: 3, abortos: 0, La paciente es producto del 3er embarazo concebido a los 35 años de la madre, queinició control prenatal 2 meses previo a su embarazo con Hierro y Ácido Fólico, revisiones periódicas con su Ginecólogo, se realizó 6-8 Ultrasonidos de control, hacia el 6to mes de gesta se notan miomas en Ultrasonido de 3X3cm aproximadamente sin causar datos de alarma, en el 8vo mes de gesta la madre sufre amenaza de aborto, fue controlado y se le indicó reposo y suero vitaminado, para finales del 9nomes la madre contrae una Infección en Vía Urinaria, e inicia con tratamiento antibiótico por óvulos y con la primer aplicación comienza trabajo de parto.

Antecedentes Perinatales: Producto nacido a término, 40SDG, por vía abdominal, peso: 3500g, longitud: 55cm, Respiró y lloró al nacer, Apgar: 9/9 y Silverman: 0, no necesitó manobras especiales.

DESARROLLO PSICOMOTOR

Motor Fino: Al mes:mantiene su mano en puño, 3 meses: abre su mano y aprieta con ella, 4 meses: junta sus manos al centro, 5 meses: pinza gruesa, 6 meses: cambia objetos de una mano a otra, 9: toma objetos con las dos manos, 10meses: pinza fina, 14 meses: dibuja rayas.

Motor Grueso: Sostén cefálico: 2 meses, Rodamiento: 4 meses, Sedestación: 6 meses, no gateó, Bipedestación con apoyo: 9 meses, Bipedestación sinapoyo: 10 meses, Caminó: 1 año, Se nota marcha inadecuada al año con 7 meses.

Lenguaje: 3meses: gritos, 4 meses: balbuceó, 6 meses: dice monosílabos, 11 meses: dice bisílabos, 1 año: repite la mayoría de las palabras (dice más de 250 palabras), 2 años: estructura algunas oraciones.

Social Adaptativo: 2 meses: sonrisa social y fija objetos con la mirada, 4 meses: sigue objetos con la mirada,5 meses: identifica el origen de los sonidos, 6 meses: empezó a comer sola y usa vaso entrenador, 8 meses: dice adiós con las manos, 12 meses: bebe de su vaso, se alimentó sola, 15 meses: usa su cuchara sola, Nunca control de esfínteres.

Dentición: Madre refiere un diente al nacimiento, a los 4 meses tenía 4-8 piezas, 1 año tuvo sus 16 piezas, a los 6 años empezó a mudar de dientes, actualmenteposee 16 piezas dentales.

ALIMENTACIÓN

Seno Materno: Hasta los 11 meses aunado con Fórmula láctea Enfagrow.
Ablactación: A los 4 meses con verdura y fruta, a los 6 meses: pollo, a los 12 meses: huevo, pescado.
Actualmente alimentada a base de preparado especial de 1500kcal desde 2008 que contiene: leche, aceite, avena, agua, galleta, durazno, pollo, y queso.

INMUNIZACIONES

BCG:...