historia clinica

Guía básica para la confección de una Historia Clínica. Desde los datos de identidad del paciente hasta la confección de la historia de la enfermedad actual.


Introducción
 
Este es el primero de una serie de trabajos dirigidos a estudiantes que cursan la carrera de medicina en Cuba, desde el IV al  VI semestre.  El objetivo de los autores es ofrecer un instrumento didáctico que permitala orientación rápida y la práctica eficiente en la confección de Historias Clínicas. La GUIA es eminentemente orientadora y se vale de la síntesis, los recursos nemotécnicos y mapas conceptuales para su fácil comprensión. No pretende sustituir la utilización de los textos básicos y las obras enciclopédicas de semiología donde el estudiante cuenta con la información detallada y organizada para sucorrecta preparación, SU OBJETIVO CARDINAL ES AYUDAR AL ESTUDIO EN LOS DÍAS PREVIOS A UN EXAMEN FINAL DE SEMIOLOGÍA, cuando el tiempo no alcanza para volver a leer miles de páginas.
 
Esta GUIA será un medio de apoyo útil para quienes ya han concluido la etapa de aprendizaje y se enfrentan a la evaluación final, o mejor aún, para quienes decidan ejecutar con calidad la práctica clínica, con susmétodos y procedimientos científicos.
 
La Historia Clínica para un principiante:
 
Por qué es importante una Historia Clínica correctamente confeccionada
 
         Es el documento básico de la atención médica.
         Guía metodológica para reflejar integralmente los problemas de salud
         Identifica no solo las circunstancias que condujeron a solicitar consulta médica, sino todassus necesidades.
         Base para el planeamiento, la ejecución y el control en cada caso, de las acciones destinadas al fomento, la recuperación y la rehabilitación de la salud.
 
Cuando el paciente llega por primera vez a la consulta requiere un interrogatorio y un examen físico minucioso aunque hay algunos aspectos que nunca se deben olvidar  en los cuáles haremos énfasis. A veces tratamosde hacer la semiografía tan perfecta que obviamos detalles fundamentales muy necesarios para un diagnóstico certero.
 

Datos Generales de la Historia Clínica.
 
1) Datos de identidad personal:
 
a)      Nombre y Apellidos.
 
b)      Edad: Factor etiológico de gran valor diagnóstico. Son frecuentes en la infancia: los trastornos gastrointestinales, muchas veces por malos hábitosalimentarios. En la pubertad se encuentran trastornos relacionados con el desarrollo de las funciones sexuales. En la edad madura pesa la lucha por la vida y el pleno disfrute de las funciones vitales. Aquí se observan trastornos nerviosos, enfermedades venéreas y del  metabolismo. El cáncer es más frecuente después de los 40 años, aunque puede  aparecer desde edades tempranas de la vida. En la vejezencontramos, sobre todo, la aterosclerosis y sus complicaciones, el enfisema pulmonar y la hipertrofia prostática, entre otras.
 
c)       Sexo: Además de las enfermedades que afectan el aparato genital, naturalmente distintas en uno y otro sexo, interesa este dato por el valor semiológico que adquiere en algunos casos. En efecto, el sexo parece influir en cierta forma, en la aparición dedeterminadas enfermedades que las estadísticas presentan con un claro predominio en uno o en otro sexo. Así podemos señalar la mayor frecuencia del bocio exoftálmico, la histeria, la corea, la hemicránea, la obesidad y la litiasis biliar en la mujer. En cambio, en el hombre son mucho más usuales ciertas enfermedades de la nutrición (diabetes y gota), la anemia perniciosa, las lesiones aórticas
 d)      Color de la piel: La influencia de los factores étnicos en la etiología de las enfermedades justifica  que se le tome en cuenta en la historia clínica, donde a veces adquieren cierto  valor semiológico; la gran mayoría de las razas tienen una predisposición genética para ciertas enfermedades. Aunque se debe tener cuidado al intuir un posible diagnostico por la mezcla  de razas evidente en...