Historia clinica

HISTORIA CLÍNICA

Herramienta de comunicación que permite conocer el estado de salud del paciente.
Es la suma de diversas preguntas que nos ayudan a emitir un diagnostico, elegir un tratamientoy dar un pronostico.

ELEMENTOS QUE FORMAN LA HISTORIA CLÍNICA

1. Datos del paciente que permitan conocer su edo. de salud actual.
2. Se emite el diagnostico, alternativas de tratamiento,pronostico y plan de Tx.
3. Resaltar alertas médicas como alergias, embarazo, hipertensión arterial, etc.
* Se mantiene actualizada, se anota evolución y respuesta al tratamiento.
*Anexar comentarios del paciente. El diagnostico debe ser comprendido por el paciente.
* Anexar una copia del presupuesto, pagos, estudios realizados, citas canceladas.
CONSIDERACIONES

Tener a lamano la HC al momento de atender al paciente.
Es un documento confidencial e individual.
El número de historias tiene relación directa con el número de pacientes que se manifiesta en lasdeclaraciones de impuestos.

COMPONENTES DE LA H.C.

1) Datos generales del paciente.
Nombre: Madrigal López Claudia Alejandra
Ocupación: Estudiante Fecha De Nac: 28/03/89
Tel: ___Dirección: ____Correo Electrónico_______

2) Antecedentes Médicos Generales.
A través del cuestionario se revelara cualquier alteración, enfermedad o consecuencias de tratamientos anteriores.
Indicarle al pacienteque cualquier información que nos de a conocer es considerada como confidencial.

3) Antecedentes Y Expectativas Del Paciente.
a. Motivo de la consulta.
b. Fecha del último tratamiento.c. Estudios anteriores.
d. Complicaciones de tratamientos.
e. Cualquier sensibilidad o incomodidad.
f. Hábitos.
g. Nombre del medio anterior.
h. Ultima fecha de consulta.

4)Exámenes Clínicos Y Radiológicos.
Apoyan para identificar y prevenir complicaciones que a simple vista no se aprecian.
Indicar las condiciones en que se debe presentar el paciente y el lugar donde se...