Historia clinica

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

1. DATOS DE IDENTIFICIACION DEL PACIENTE
Apellidos y nombres:
Alejandro Ruiz Verde Cama:
2 Historia clínica
Indirecta
Sexo
Mas X Fem 0 Indet. 0
Fecha de nacimiento
Día 8 Mes Enero Año 2009
Edad completa
A 2 M 8 D 26 H

Lugar de nacimiento:
Querétaro Qro. Procedencia
Querétaro Qro. Informante:Madre.
Agustina VerdeTovar
Religión:
Católica Tipo de Sangre: O+
Fecha de elaboración de la historia
Día 5 Mes Nov Año 2011
Hora de elaboración
Hora 10 Min 20

2. MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL

Se encuentra paciente masculino de 2 años de edad, que acude al servicio de urgencias pediátricas por presentar fiebre no cuantificada de inicio nocturno el día 4 noviembre alrededor de las 12:15 pm,irritable, que se le agregan crisis convulsiva de tipo tónico clónica generalizada, de duración 3-5minutos (referidas) con pérdida de la consciencia, con periodo postictal conformado por somnolencia y astenia/adinamia de duración 10 minutos. Refiere ligero catarro oculonasal, sin presentar rinorrea importante, dificultad respiratoria o anorexia.
El paciente estaba bajo tratamiento con ácidovalpróico a dosis de 1 gotero y medio cada 12 horas (6mg/Kg/24horas). Se ingresa a urgencias a las 12:30 pm el 4/nov/11, en estado postictal, eutérmico, vómito en dos ocasiones de contenido alimenticio y con cianosis peribucal, sin relajación de esfínteres referida en la crisis convulsiva.

3. ANTECEDENTES FAMILIARES (Marque con X e indique el parentesco)

Edad 3634 Edad

Abuelos paternos: ambos finados, diagnosticados con Diabetes Mellitus tipo 2
Abuelos maternos: abuelo con Diabetes Mellitus tipo 2 y cirrosis hepática, vive. Abuela con dislipidemia y “afección cardíaca”.
Madre: negados, aparentemente sana.
Padre: negados, aparentemente sano.
Hermanos: 2, refiere la madre que uno de ellos presentó crisis convulsivas por TraumaCraneoencefálico moderado.
Tía con alergia a la caspa de animales.



4. ANTECEDENTES PERINATALES
Embarazo controlado
Si X No 0 No sabe 0
Embarazo normal
Si X No 0 No sabe 0
Parto normal
Si X No 0 No sabe 0

Peso al nacer
3500 gr
Talla al nacer
49 cm
Neonato sano
Si X No 0 No sabe 0

Producto por parto vaginal, de gesta III, a término (38SDG),con 5 consultas prenatales, no refiere ninguna complicación perinatal. APGAR de 8-9 y caída del cordón umbilical a los 10 días.
No refiere complicaciones durante el embarazo.

5. ANTECEDENTES NUTRICIONALES
Lactancia materna
Si X No 0 No sabe 0
Duración lactancia materna
8 meses
Edad ablactación
8 Meses

Biberón actualmente
Si 0 No X No sabe 0
Fórmula actualmenteSi 0 No X No sabe 0 Cuál

A partir de los 8 meses de edad se inicia fórmula “leche nido”, con alimentación a base de papillas, verdura y fruta. Se incorpora a la dieta familiar normal al año de vida (con chayote, calabaza, pollo) y a los 2 años ingesta de la misma dieta familiar.

6. DESARROLLO
Control cefálico6 meses
Sonrisa social
5 meses
Girar (supino-prono)
3 meses Sedestación sin apoyo
7 meses
Gateo
9 meses
Marcha sin apoyo
11-14 meses
Primeros dientes
7 meses Control esfínteres
meses

Psicomotor
Motor fino: Integro (pinza fina, hace figuras, escribe palabras)
Motor grueso: Sedestación con ayuda: 5 meses, subir y bajar escaleras sin alternarlos pies: 2 años.
Lenguaje:
Refiere monosílabos al año y palabras alrededor de los 22-24 meses de edad con sonidos guturales no recuerda
Frases de 3 palabras: 2 años
Social adaptativo: Refiere que el paciente es reservado, irritable en contacto con personas que no conoce, el juego es normal con sus hermanos aunque esta algo sobreprotegido.

7. ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS

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