Historia clinica
Páginas: 6 (1339 palabras)
Publicado: 30 de enero de 2012
HISTORIA CLÍNICA
INTERROGATORIO.
Ficha de identificación:
Nombre del paciente: RCG
Sexo: Masculino.
Edad: 51 años.
Lugar de nacimiento: Distrito Federal
Domicilio actual: Distrito Federal
Estado civil: Divorciado
Escolaridad: Licenciatura
Religión: católico
Profesión u ocupación: plomero
Persona responsable del paciente:
No. De cama:
Medico Responsable:Fecha de ingreso: 25 Febrero de 2011
Tipo de interrogatorio: directo
Expediente:
ANTECEDENTES
+Antecedentes heredofamiliares: Abuelo materno y madre con diabetes mellitus, resto negativos
+ Antecedentes personales no patológicos: Habita en casa rentada, en zona urbana, la cual cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Convivencia con animales negada. Se baña y cambiados veces por semana. Alimentación mala en cantidad y calidad, escasa ingesta de agua.
Refiere esquema de inmunizaciones completo.
Grupo sanguíneo A Rh positivo.
+Uso de tiempo libre: ve la televisión.
+Antecedentes andrológicos: Pubarca a los 13 años, IVSA a los 17 años, #pajeras = 30, heterosexuales, sin protección.
+Patológicos: no refiere enfermedades crónicasdegenerativas, alcoholismo negativo, tabaquismo negativo, toxicomanías negativo, enfermedades exantemáticas de la infancia negadas
Alergias negativas, ETS negativas.
Diabetes mellitus de 10 años de diagnóstico tratada con glibenclamida tabletas de 5mg, una cada 8 hrs, con mal apego al tratamiento.
Quirúrgicos positivos por hernioplastía abdominal hace un año y hace 5 meses, recidivando nuevamentela hernia hace 3 meses.
Hepatitis B de 2 meses de diagnóstico, con tratamiento no especificado.
Transfusiones negativas, el paciente refiere que es del grupo sanguíneo A Rh positivo.
*Padecimiento actual: Refiere iniciar su padecimiento hace un mes con presencia de plenitud aural unilateral izquierda de leve intensidad, intermitente, no incapacitante sin exacerbantes y atenuándose con lacolocación de cigarro en conducto auditivo externo, acompañada de hipoacusia ipsilateral de leve intensidad, intermitente, que se atenúa con las maniobras de Valsalva, rinorrea amarillenta, escasa, bilateral, sin predominio de horario, sin exacerbantes ni atenuantes, obstrucción nasal bilateral, intermitente, en balanza, sin predominio de horario. Hace quince días se agregó, otalgia unilateralizquierda de leve intensidad continua, no incapacitante, de tipo opresivo y con irradiación hacia región temporal, otorrea ipsilateral, inicialmente en escasa cantidad, que fue aumentando hasta ser abundante, de coloración amarilla, en ocasiones fétida, de predominio nocturno, por lo que acude al médico, quien le receta ketorolaco, así como complejo B en dosis no especificada, sin remisión dela sintomatología. El día de ayer se agrega un episodio de vértigo, posterior a ponerse de pie, que le provocó caída de su propia altura, sin pérdida del estado de despierto, remitiendo al levantarse nuevamente. El día de hoy durante el transcurso de la mañana se repite nuevamente el vértigo en tres ocasiones, con caída en una ocasión, por lo que acude a este servicio, dónde se le encontró conhiperglucemia por prueba sanguínea capilar, por lo que se decide su envío al servicio de urgencias para manejo del descontrol glucémico y protocolo de estudio.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
+Aparato Cardiovascular: sin alteraciones.
+Sistema Hematopoyético y Linfático: sin alteraciones.
+Aparato Urinario: Toma aproximadamente ½ litro de agua al día, su orina es de color amarilloclaro, orina alrededor de 2 Litros al día. Nictámero 4 x 0. Sin alteraciones
+Aparato Gastrointestinal: sin alteraciones.
+Aparato Respiratorio: sin alteraciones.
+Sistema Endocrinológico: sin alteraciones
+Piel: sin alteraciones.
+Aparato Genital Masculino: sin alteraciones.
+Músculo Esquelético: sin alteraciones.
Síntomas generales:
Negativos.
Terapéutica empleada:...
INTERROGATORIO.
Ficha de identificación:
Nombre del paciente: RCG
Sexo: Masculino.
Edad: 51 años.
Lugar de nacimiento: Distrito Federal
Domicilio actual: Distrito Federal
Estado civil: Divorciado
Escolaridad: Licenciatura
Religión: católico
Profesión u ocupación: plomero
Persona responsable del paciente:
No. De cama:
Medico Responsable:Fecha de ingreso: 25 Febrero de 2011
Tipo de interrogatorio: directo
Expediente:
ANTECEDENTES
+Antecedentes heredofamiliares: Abuelo materno y madre con diabetes mellitus, resto negativos
+ Antecedentes personales no patológicos: Habita en casa rentada, en zona urbana, la cual cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Convivencia con animales negada. Se baña y cambiados veces por semana. Alimentación mala en cantidad y calidad, escasa ingesta de agua.
Refiere esquema de inmunizaciones completo.
Grupo sanguíneo A Rh positivo.
+Uso de tiempo libre: ve la televisión.
+Antecedentes andrológicos: Pubarca a los 13 años, IVSA a los 17 años, #pajeras = 30, heterosexuales, sin protección.
+Patológicos: no refiere enfermedades crónicasdegenerativas, alcoholismo negativo, tabaquismo negativo, toxicomanías negativo, enfermedades exantemáticas de la infancia negadas
Alergias negativas, ETS negativas.
Diabetes mellitus de 10 años de diagnóstico tratada con glibenclamida tabletas de 5mg, una cada 8 hrs, con mal apego al tratamiento.
Quirúrgicos positivos por hernioplastía abdominal hace un año y hace 5 meses, recidivando nuevamentela hernia hace 3 meses.
Hepatitis B de 2 meses de diagnóstico, con tratamiento no especificado.
Transfusiones negativas, el paciente refiere que es del grupo sanguíneo A Rh positivo.
*Padecimiento actual: Refiere iniciar su padecimiento hace un mes con presencia de plenitud aural unilateral izquierda de leve intensidad, intermitente, no incapacitante sin exacerbantes y atenuándose con lacolocación de cigarro en conducto auditivo externo, acompañada de hipoacusia ipsilateral de leve intensidad, intermitente, que se atenúa con las maniobras de Valsalva, rinorrea amarillenta, escasa, bilateral, sin predominio de horario, sin exacerbantes ni atenuantes, obstrucción nasal bilateral, intermitente, en balanza, sin predominio de horario. Hace quince días se agregó, otalgia unilateralizquierda de leve intensidad continua, no incapacitante, de tipo opresivo y con irradiación hacia región temporal, otorrea ipsilateral, inicialmente en escasa cantidad, que fue aumentando hasta ser abundante, de coloración amarilla, en ocasiones fétida, de predominio nocturno, por lo que acude al médico, quien le receta ketorolaco, así como complejo B en dosis no especificada, sin remisión dela sintomatología. El día de ayer se agrega un episodio de vértigo, posterior a ponerse de pie, que le provocó caída de su propia altura, sin pérdida del estado de despierto, remitiendo al levantarse nuevamente. El día de hoy durante el transcurso de la mañana se repite nuevamente el vértigo en tres ocasiones, con caída en una ocasión, por lo que acude a este servicio, dónde se le encontró conhiperglucemia por prueba sanguínea capilar, por lo que se decide su envío al servicio de urgencias para manejo del descontrol glucémico y protocolo de estudio.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
+Aparato Cardiovascular: sin alteraciones.
+Sistema Hematopoyético y Linfático: sin alteraciones.
+Aparato Urinario: Toma aproximadamente ½ litro de agua al día, su orina es de color amarilloclaro, orina alrededor de 2 Litros al día. Nictámero 4 x 0. Sin alteraciones
+Aparato Gastrointestinal: sin alteraciones.
+Aparato Respiratorio: sin alteraciones.
+Sistema Endocrinológico: sin alteraciones
+Piel: sin alteraciones.
+Aparato Genital Masculino: sin alteraciones.
+Músculo Esquelético: sin alteraciones.
Síntomas generales:
Negativos.
Terapéutica empleada:...
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