Historia clinica

Universidad Central del Este
San Pedro de Macorís, R.D.
Vanessa Cortés Rivera
80197
Historial Clínico

* NOMBRE: Pedro Julio Sánchez
* EDAD: 56
* SEXO: masculino
* RAZA: negra
* ESCOLARIDAD: analfabeta
* OCUPACIÓN: retirado por causa de la enfermedad, trabajaba guiando un tractor.
* RELIGIÓN: católico
* ESTADO CIVIL: soltero
* LUGAR DENACIMIENTO: San Pedro de Macorís
* LUGAR DE RESIDENCIA: Barrio Filipina, sector Miramar
* CON QUIEN VIVE: El paciente reside solo.
* PACIENTE INTERNADO: El paciente refiere estar interno hace 10 días.

* LUGAR: Hosp. Antonio Musa
* No. DE SALA: 315
* No. DE CAMA: 04
* No. DE EXPEDIENTE: No estaba disponible al momento de visita.
* No. DE CEDULA: Nodisponible al momento de la visita.

* SIGNOS Y SÍNTOMAS O MOTIVO DE CONSULTA:

1. fiebre 2. Dificultad respiratoria
3. Dolor en la zona medial del tórax posterior. 4. Tos
5. Anorexia 6. Cansancio


*HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere que hace aproximadamente 12 días presento fiebre, dificultad respiratoria y un dolor fuerte en la parte medial del tórax posterior. Además comenta se siente cansado en todo momento y que tomo diclofenac para la fiebre pero que la dificultad para respirar era tanta que prefirió irse al hospital.

* ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLÓGICOS:* Niñez:
* Sarampión: Si lo padeció, pero no recuerda a que edad.
* Varicela: Si, el paciente recuerda haberlas padecido a eso de los 10 años de edad aproximadamente.
* Asma: Si, desde que tiene 15 años.
* Adultez: Paciente indica que solo padece de asma.
* Quirúrgicos: Nunca ha sido operado.
* Alergias: Indica no ser alérgico a nada.* Transfusiones: Nunca ha sido transfundido.
* Medicamentos: Indica que solo toma medicamentos para el asma, Flanol e Insal este ultimo como inhalador.

* HÁBITOS TÓXICOS:
* Café Si X No _
* Alcohol Si x No _ (Indica que hace años no consume alcohol)
* TabacoSi _ No X
* Te Si _ No X
* Drogas Si _ No X

* ANTECEDENTES FAMILIARES:
* PADRE: Vivo: _____ Fallecido: X Enfermedades: Indica que del Hígado, no supo precisar la condición.
* MADRE: Viva: _____ Fallecida: X Enfermedades: Por un infarto hace dos meses aproximadamente.
* Hijos: no tiene
*Abuelos Maternos: Abuela: Viva: _ Fallecida: X Enfermedades: desconoce
Abuelo: Vivo: __ Fallecido: X Enfermedades: desconoce
* Abuelos Paternos: Abuela: Viva: __ Fallecida: X Enfermedades: problemas cardiacos
Abuelo: Vivo: ___Fallecido: X Enfermedades: problemas cardiacos
* Esposa : Vivo: N/A Fallecido: N/AEnfermedades: N/A (nunca casado)

* PATRÓN SOCIO-ECONÓMICO:
* CARACTERÍSTICAS DE LA RESIDENCIA:
1. CASA:
a. Bloque: X
b. Madera: _____
c. Cartón: _____
2. TECHO:
d. Cemento: _____
e. Zinc: X
f. Caña: _____
3. PISO:
g. Cemento: _X__
h. Madera: _____
i. Tierra: _____
4. AGUA:
j. Destilada:X
k. Acueducto: _ __
l. Pozo : ____
m. Lluvia: _____
n. Rio: _____
5. # de habitantes : 1
6. # de personas por habitación: 1
7. Alimentación:
o. Arroz: ____
p. Vegetales: ____
q. Carnes: ____
r. Mixta: X
8. Basura:
s. Ayuntamiento: X
t. Quemada: _____
u. Contenedor: ___
9. Disposición de...