Historia clinica

República Bolivariana de Venezuela

Universidad Rafael Urdaneta

Cátedra: Psicología Anormal Práctica















HISTORIA CLÍNICA



























Maracaibo, 5 diciembre de 2011



I.- Datos de Identificación:

Nombre y Apellido: L. V. M; Edad: 29 años; Sexo: M; Lugar y Fecha de nacimiento: Barquisimeto, 15-01-1980;Estado Civil: Casado; Nivel de Instrucción: Bachiller en ciencias “en el año 99”; Ocupación: Marino; Religión: Cristiano Evangélico; Dirección: “me voy al terminar de Maracaibo me bajo en Ciudad Ojeda camino 3 cuadras hasta el barrio los Samanes, calle san Benito entre 43 y 44 casa número

II.- Apariencia Física:

Tez: morena. Cabello ondulado de color negro, cejas pobladas; ojos en formaachinada, de color negro, nariz perfilada, boca pequeña orejas pequeñas, cara redonda, piel sin rasurar, barba estilo candado, papada abultada, cuello grueso. Con respecto a su vestimenta, franela blanca manga corta, pantalón largo de jeans color negro prelavado, el calzado es de color piel oscura con cordones marrones, Con respecto a las cicatrices, se observó en la frente una marca profunda que salíadesde la ceja izquierda que hacia forma de arco, él refiere, “dice mi mamá que me la hice cuando estaba pequeño que me caí”, también se observa una cicatriz en forma de ojal refirió, “me la hice en la matera con una estilla de madera

III.- Actitud durante la Entrevista:

Se comportó durante la entrevista de forma colaboradora, tranquilo, relajado, con sentido del humor, mostródesenvolvimiento y sencillez en la fluidez de sus palabras, su lenguaje fue espontáneo con un tono de voz bajo y acelerado, dio referencia de él, de sus padres, hermanos, su esposa e hija, la dirección de su casa e indico cómo hacía para llegar a ella.

IV.- Motivo de Consulta:

“Mi mamá me trajo porque estoy loco”.

V.- Enfermedad Actual:

Fue ingresado al Hospital Psiquiátricode la ciudad de Maracaibo, a las 12:00 del mediodía aproximadamente, de manera involuntaria, refirió “me trajo mi mamá y mi hermano V. V porque estoy loco y me agarraron entre cinco”, para que le dieran el medicamento y porque ellos no estaban de acuerdo con él, en la actualidad está medicado con Tegretol y Sinogan, le suministran cinco pastillas en la mañana y dos en la noche, antes de traerloestaba predicando en la Iglesia de Carora, el paciente acotaba que dormía perfectamente y comía bastante y refirió “por eso es que estoy gordito”.

Su primer ingreso fue hace dos años lo trajo su mamá en el hospital psiquiátrico de la Ciudad de Maracaibo, refirió “el diablo se metió en mí y me quité la ropa”, estuvo internado durante 15 días.



VI.- Antecedentes FamiliaresSu mamá E. de V. de 46 años de edad es del Venado sufre de colesterol alto y tiene una enfermedad en la matriz, su papá V. G. V de 49 años de edad no padece de ninguna enfermedad, trabaja en la finca donde produce queso, son una familia humilde, tiene 11 hermanos 8 varones y 3 hembras con él son 12 en total. Sus hermanos son sanos, tiene un hermano que fue atacado por el Diablo y sufrede insomnio, refirió “Satanás lo agarró”, su hermano V. V que vive en la finca consume marihuana y perico, la mayoría de sus hermanos trabajan y respetan la casa. La relación con su madre es buena se la lleva bien con ella y le cuenta todo a su mamá, refiere que su mamá le tiene miedo porque está loco, la relación con su padre ha sido diferente porque le dice cosas malas en su cara, vefrecuentemente a sus padres y la relación con sus hermanos es buena, él le dice a sus hermanos “busquen a Dios para que no se lleven un latigazo de él”.

VII.- Antecedentes Personales:

A los 7 años tuvo su primera relación sexual, con una niña de 7 años que trabajaba con su mamá, a los 10 años jugaba con carrito, cuando tenía de 12 a 13 años aproximadamente su papá le pegaba con rabia y odio, era...