Historia clinica

Cita: Carlos Manuel Da Costa Carballo. www.ucm.es
Introducción
Una historia clínica es la narración escrita, ordenada, clara precisa y detallada de todos los datos relativos a un enfermo(anteriores y actuales) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual. Su importancia es tanta que porque es el camino del proceso para un tratamiento médico en pocas palabras es el arma básicadel médico. Cada institución o servicio tiene diferentes organizaciones de la historia clínica relacionado a sus objetivos y necesidades.
El primer paso de la historia clínica es el interrogatorioo anamnesis que es el arte que aprende y desarrolla el médico para averiguar y conocer a través del relato oral o gesticulaciones, datos fundamentales para el diagnóstico de la enfermedad actual.Además la comunicación conduce a mejores diagnósticos. El segundo paso es el examen físico que es el conjunto de destrezas y habilidades que aprende y desarrolla un médico para reconocer por lainspección, palpación, percusión y auscultación, características de normalidad y detectar la presencia de signos que identifican enfermedad. Este examen es de tres formas, puede ser físico que es dondese proporciona datos que se obtienen con la sola observación del paciente. El físico especial estudia aparatos o sistemas distribuidos en todo el organismo. El físico segmentario que comprende elexamen de regiones, aparatos o sistemas en forma individual.
Hay tres tipos de historias clínicas son:
Historia clínica mayor o completa
Historia clínica menor
Historia clínica de la emergenciaAlgo que no se nos puede olvidar es que el médico veterinario no puede preguntar a sus pacientes cuáles son sus malestares, por lo que el sistema de diagnóstico es por eliminación, con base en lainformación dada por el propietario (donde deben de dar hasta el más absurdo detalle) y el examen realizado al animal, a partir de ese punto se propone el diagnostico.
Diseño de historia...