Historia clinica

HISTORIA CLINICA

Prof. Dr. Humberto M. C. Campana
Prof. Dr. Luis O. M. Puscana

NOTA: a la izquierda aspectos a explorar (con recuerdo anamnéstico, de maniobras y/o patologías más frecuentes). A la derecha espacio para escribir, siguiendo numeración.

ENCABEZAMIENTO
MOTIVO DE LACONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES HERIDITARIOS Y FAMILIARES
ESTADO ACTUAL:
1. Examen general:
Peso
Índice de masa corporal
Talla
Temperatura
Aspecto General
Estado de Conciencia
Estado de Nutrición
Facies
Actitudes
Decúbito
Tipo Constitucional
Marcha
2. Piel y Faneras
Trofismo
Humedad, Turgencia, Elasticidad
Pelos, Uñas
3. Tejido celularsubcutáneo
Cantidad
4. Sistema Ganglionar
APARATO LOCOMOTOR:
1. Músculos
Trofismo
Tono
Fuerza
2. Huesos
3. Articulaciones:
Movilidad activa y pasiva
4. Cabeza
Cráneo
Ojos
Oído
Nariz
Boca
5. Cuello:
Ganglios
Glándulas Salivales
Vasos:
Arterias
Venas
Tiroides
Tráquea –Laringe
Raquis cervical
Músculos
Auscultación.
6. Toráx:
Mamas:
InspecciónPalpación
7. Aparato Respiratorio
Morfología
Tipo Respiratorio
Elasticidad
Expansión
Vibración Vocal
Percus
Auscultación.
8. Aparato Circulatorio:
Pulsos
Presión Arterial
Choque punta
Percusión Cardíaca
Auscultación (card y perif.)
Sistema venoso
Capilares

ABDOMEN

1. Digestivo:
Aspecto
Movilidad respiratoria
Palpación Sup.
Palpación pr.
Tono
Ombligo
Uraco
Cond.Ing.
Hígado y Vesícula
Bazo
Colon
Tacto rectal
Auscultación
2. Genito – Urinario
Riñones
Puntos Ureterales
Genitales Externos
Tacto Vaginal
3. Sistema Nervioso:
Pares Craneales
Motilidad
Taxia
Reflejos
Sensibilidad
Praxia
4. Examen Psiquiátrico.






ENCABEZAMIENTO


Apellido y Nombre:..................................................................................... Sexo: ...............

Edad: ................ Profesión: .......................................... Procedencia: ...........................................

Estado Civil: ............................. Nacionalidad: .............................. Domicilio: ..................................


MOTIVO DE LA CONSULTA:ENFERMEDAD ACTUAL


1. Comienzo
2. Síntomas
3. Evolución
4. Tratamientos
5. Manifestaciones Actuales
6. Otros.















ANTECEDENTES PERSONALES


1. Lugar de Nacimiento.
2. Embarazo.
3. Parto.
4. Alimentación.
5. Dentición.
6. Locuela.
7. Deambulación.
8. Escolaridad.
9. Servicio Militar.
10. Medio Ambiente y Familiar.
11. Residenciasy Epidemiología zonal.
12. Hábitos:
Alimentarios.
Apetito
Sed.
Diuresis.
Catarsis.
Sueño.
Actividad Genésica.
Tóxicos (alcohol, tabaco: ritmo y cantidad)
Drogas Ilícitas.
13. Vida Sexual:
Menarca y Menopausia (fecha, ritmos, inconvenientes)
Relaciones Sexuales.
Partos.
Abortos.
14. Cronograma deEnfermedades, Traumatismos, Operaciones.
15. Tratamientos efectuados y resultados.
16. Tatrogenias
17. Esfera Psiquica.
18. Otros







































ANTECEDENTES HEREDITARIOS



1. Padres.
2. Hermanos.
3. Cónyuge.
4. Hijos.
5. Otros Colaterales:
(Renopatías, alergias, cáncer,
cardiopatías,diabetes, hipertensión
aterial, mentales, alcoholismo,
hemofilia, epilepsia, sífilis, gota,
TBC, SIDA).
6. Otros















ESTADO ACTUAL

EXAMEN GENERAL.
1. Peso
2. Índice de masa corporal.
3. Talla.
4. Temperatura.
5. Aspecto General (grave, enfermo, bueno)
6. Estado de conciencia
(lúcido, confuso, perplejo, excitado,...