Historia clinica

HOSPITAL GENERAL BALBUENA
PACIENTE: JULIO GARCIA ESCUTIA
Julio García Escutia de 65 años originario de Michoacán y residente en el distrito federal, carnicero anteriormente y actualmente desempleado, de escolaridad primaria, casado, religión católica.
AHF: interrogados y negados ( no recuerda )
APNP: habita en casa propia construida con base de cemento con cuatro habitaciones que compartecon tres personas mas, baño interdomiciliario, con todos los servicios de urbanización sin convivencia con animales, Realisa 3 comidas al dia en inadecuada cantidad y calidad. Baño diario, en el ultimo mes sin habitos higienicos, aseo dental inadecuado y sin inmunizaciones recientes.
APP: enfermedades crónico degenerativas interrogadas y negadas, hiperplasia prostática diagnosticada hace un añocon tratamiento en el Hospital Belisario Domínguez y Hospital Juarez, no toma medicamentos, Diagnostico de colelitiasis por ultrasonido actualmente sin recibir tratamiento, alcoholismo positivo desde los 14 años asta la actualidad hasta por un mes, a base de destilados y fermentados, tabaquismo positivo por 5 años actualmente a base de 4 cigarrillos diarios. Una hospitalización por la hiperplasiaprostática, Alérgicos, Quirúrgicos, Transfucionales y COMBE negativos,
PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente traído por familiares por que a las 6:30 de el mismo día fue encontrado en su recamara en decúbito supino, despierto, orientado con sangre en cavidad oral y ligero temblor en las manos, niegan perdida de el estado de despierto mas traumatismo en cráneo por lo cual fue traído al hospital, refiereque desde hace un mes presenta evacuaciones melenicas en numero de 1 al día, bien formadas así como hematemesis en 5 ocasiones cada una de 150cc aproximadamente, astenia y adinamia, el ultimo mes ha estado ingiriendo bebidas alcohólicas. Refiere hematuria intermitente en los últimos 15 días, niega disuria pujo y tenesmo
EXPLORACION FISICA
TA: 110/80, FC: 110xmin, FR: 20xmin, T: 36.5C, P: 85kg, T:165cm, IMC: 31.4
Paciente masculino de edad aparente a la similar a la cronológica no aliño, despierto, inatento, orientado en lugar y persona, integro, sin movimientos anormales. Normocéfalo sin exostosis ni hundimientos, pupilas con adecuada respuesta a la luz, con secreción verdosa en ambos ojos, narinas permeables, cavidad oral con costras hematinas en labios, bien hidratada, ausencia depiezas dentarias, cuello sin alteraciones y taquea central y móvil, tiroides no palpable, sin adenomegalias, tórax anterior con ruidos cardiacos aumentados de frecuencia con adecuada intensidad, sin soplos, región pulmonar con movimientos de amplexacion simétricos, adecuada transmisión de la voz, murmullo vesicular generalizado, no se integra SX pleuropulmonar, abdomen globoso a expensas depanículo adiposo, sin dolor a la palpación profunda, peristalsis 4x, miembros pélvicos con fuerza, sensibilidad conservada reflejos normales sin edema, miembros torácico con temblor distal, pulsos distales presentes. Llenado capilar 3x, fuerza y sensibilidad conservada, genitales externos sin alteraciones, tacto rectal negativo para melena.
LABORATORIOS
Fueron recabados antes de le entrevista de estahistoria clínica.
PH:7.6, HCO3: 17.8, Po2: 68.1, Pco2: 18.3, BE: -0.2, Sat: 95%, BT: 2.23, BC: 1.05, BI: 1.18, AST: 156, alb: 3.6, glob: 3.3, TP: 12.5, s: 83%, TTP: 20.4, Na: 136, K: 2.4, Cl: 80, glu: 120, BUN: 14, creat: 1.4,
EGO: PH: 6.5, cuerpos cetonicos abundantes, leucitos 8.10 por campo, eritrocitos de 6-8 por campo, bacterias abundantes.
BH: leucos: 9.29, neutros: 7.8, linfositos:0.756, HB: 17,4, Hto: 52.5, plaq: 102,0000
IDX
SX de supresión etílica
Hepatitis alcohólica leve
Probable sangrado de tubo digestivo por probable gastritis erosiva
IVU
COMENTARIO
El paciente fue ingresado a la unidad por una supresión etílica por una súper ingestas por mas de un mes de bebidas alcoholicas, lo cual presento una hipokalemia, por lo cual se le puede agregar magnesio además de...