Historia clinica

HISTORIA CLÍNICA
Es la colección de datos referentes a un individuo, su familia, y su medio ambiente, incluyendo sus antecedentes médicos y cualquier otra información que pueda ser útil para analizar y diagnosticar su caso.
- Es un registro escrito de antecedentes clínicos, síntomas, evolución y tratamiento de una enfermedad. El proceso mediante el cual se efectúan tales anotaciones se denominaregistro.
- Es un documento legal, confidencial, de valor jurídico, que suele considerarse propiedad de la institución.
- Constituye una fuente valiosa de datos para su uso en investigación.
- Las anotaciones deben ser precisas, correctas, apropias, y completas.
- Registros:
-- Historia de enfermería: recogida de datos. Se consigue a través de la anamnesis y la exploración física.
--Gráfica de enfermería: información completa e indispensable acerca del paciente.
-- Plan de cuidados: método para organizar y detallar las actividades a realizar a un paciente.
Pautas para comentarios de enfermería:
Registro de:
Cambios de conducta: emociones, estado de ánimo, nivel de conciencia, deterioro de la relación con familiares o amigos.
Cambio en las funciones físicas: pérdida deequilibrio, de fuerza, dificultad para ver u oír.
Cualquier signo o síntoma que sea intenso, anormal, que empeore o indique complicación o higiene deficiente.
Cualquier intervención de enfermería, medicamentos, tratamiento, actividades, enseñanza.
Visitas de otros profesionales.
Historia clínica
La historia clínica o expediente clínico es un documento médico legal, el cual surge en el contacto entreel equipo de salud y los usuarios. A partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el centro de salud, siguiendo los modelos de atención primaria. La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal. En atención primaria, donde toma importancia los métodos de la promoción de la salud, la historia clínica se conoce como historia de salud o historiade vida.
Descripción
Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos, y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial. También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente,sino que incluye en una sección aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado. El consentimiento informado del paciente, que se origina en el principio de autonomía, es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptación sobre su situación de salud y/o enfermedad y participa en las tomas de decisiones.
Funciones
Lainformación recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de actividades profesionales médicas:
* Docencia e investigación: A partir de la información que aporta la historia clínica pueden realizarse decisiones sobre estudios e investigaciones para definir la existencia de determinadas patologías.
* Epidemiología
* Mejora continua decalidad: la historia clínica es considerada por las normas deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia médica de calidad. puesto que se trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente así como un registro de la actuación médico-sanitario prestada al paciente, su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidadasistencial prestada.
* Gestión y administración: La historia clínica es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de la instituciones sanitarias.
* Médico-legal: Es más importante.
Soporte físico
Este tema en América Latina entre ellos los denominados Proyecto Angel, Proyecto ESCULAPIO que están desarrollando sistemas informáticos de gestión hospitalaria,...