Historia clinica

Datos básicos para realizar una historia clínica.


Oye mi vida aquí te envio los datos básicos para realizar una historia clínica basada en la información que tienes en la libreta… solo invéntate los datos de paciente.
1. ANAMNESIS:


- Datos de identidad:
▪ Nombre:
▪ Domicilio
▪ Edad 25
▪ Sexo M
▪ Teléfono▪ Lugar de nacimiento ▪ Estado civil CASADO
▪ Ocupación


- Motivo de la Consulta: Contractura muscular a nivel lumbar
▪ ¿ Quién le remite ?

▪ ¿ Qué le pasa?
▪ ¿ Desde cuándo?
▪ ¿ A qué lo atribuye?
▪ ¿Por qué? Diagnóstico Médico
▪ Terapias recomendadas: masoterapiay onda corta

- Historia del problema funcional:
▪ Primeros síntomas y fechas (lo más precisas)
▪ Evolución cronológica de los síntomas: ¿van a más o a menos? y ¿sabe porqué está ocurriendo?
▪ Molestias Actuales:

- Anamnesis del dolor:
▪ Notas espaciales:
➢ Topografía :
➢ Extensión:➢ Irradiación:


(esto es sobre la enfermedad)
▪ Notas temporales:
➢ Antigüedad:
➢ Duración:
➢ Frecuencia:
➢ Horario:
➢ Calendario:
➢ Ritmo Evolutivo


▪ Aspecto cuantitativo:
➢ Intensidad:
❖ Dato objetivo:❖ Dato subjetivo:
Escala de la intensidad:
10 5 0
Máximo dolor Dolor moderado Mínimo dolor

▪ Relación Intensidad-Tiempo :
➢ Evolución del dolor:
➢ Forma de comienzo:
➢ Curso y declinación:


▪ Notas cualitativas:
➢ Carácter/percepciónsubjetiva:
▪ Circunstancias:


- Influencialidad del dolor
▪ Modificación postural:
▪ Influencia mecánica (tacto, presión)
▪ Dependencia cinética:
▪ Relación Térmica:
▪ Dependencia funcional:
▪ En el organismo:


- Antecedentes Personales:
▪ Fisiológicos:
➢Ocupación laboral y condiciones del lugar laboral:
➢ Aficiones:
➢ Alergias:
▪ Patológicos:
➢ Enfermedades (año, diagnóstico, tratamiento y evolución):


➢ Intervenciones quirúrgicas (diagnóstico y evolución)

- Antecedentes Familiares:
▪ Enfermedades hereditarias:
¿ha existido en sufamilia casos de escoliosis?
¿ y de lumbagos?

- Anamnesis por aparatos:
▪ Sistema nervioso:
▪ Aparato circulatorio:
▪ Aparato respiratorio:
▪ Aparato genito-urinario:
▪ Aparato locomotor:


2. EXPLORACIÓN FÍSICA


* General
- Datos Anatómicos o Estáticos:
▪Conformación:
➢ Talla:
➢ Peso :
➢ Constitución:
➢ Volumen:
➢ Deformidades (generales o parciales):

- Datos Dinámicos:
▪ Posiciones (activas o pasivas):
▪ Movimientos (normales y alterados):





• Por Aparatos:


- Neurológico: Valorar si la causa de lacontractura muscular se debe a alguna afectación neurológica
▪ Reflejos:
➢ Cutáneo –abdominal:
▪ Sistema Musculo-esquelético:
➢ Tono muscular:
➢ Rango de movilidad activa y pasiva:
➢ Fuerza muscular: Global y analítica
▪ Pruebas de irritación nerviosa: ver si la causa puede deberse a una ciática....