Historia clinica

Apellidos Nombres
Jiménez Vélez Marisol del Rosario |Nº de historia clínica
323736 | |
|Edad 38 años |Servicio Cirugía Sala 26 D |

DIAGNOSTICO PROVICIONAL: Colecistocoledocolitiasis
DIAGNOSTICO DEFINITIVO PRIMARIO: Plastrón Vesicular
DIAGNOSTICO DEFINITIVO SECUNDARIO:Anemia Microcitica más Desequilibrio Hidroeléctrico.
OPERACIONES: Colecistectomia+exploración de vías biliares (23/10/2007)

HISTORIA BREVE Y HALLASGOS ESPECIALES EN EL EXAMEN FISICO: Paciente refiere que desde hace 2 meses y sin causa aparente presenta dolor tipo cólico de moderada intensidad localizado en epigastrio por lo que acuden a medico particular quien prescribe sertal, cediendo eldolor. Hace 10 días la sintomatología se intensifica esta vez irradiándose ha hipocondrio derecho y acompañándose de nausea que lleva al vomito posprandial en gran cantidad por varias ocasiones. Hace 5 días presenta ictericia generalizada y coluria, por lo que acude al hospital de Machala y permanece en este centro por 9 días, sin mejoría con diagnostico ecográfico de colelitiasis, razón por la cual estraída a esta casa de salud en donde se decide su ingreso. Antecedentes familiares: madre diabética. Al examen físico: tensión arterial: 120/60, respiraciones: 20, Temperatura: 37.2 Pulso: 76. Boca: mucosas orales húmedas, escleras y piel ictéricas, cardiopulmonar: normal, abdomen globuloso, blando depresible, doloroso a la palpación profunda en epigastrio e hipocondrio derecho, MURPHY +, RHA++/++, al examen neurológico: paciente cociente. Orientada en tiempo, espacio y persona.

HALLASGOS DE LABORATORIO, RAYOS X E INTERCONSULTAS:

17/10/07: Gastrocopia: en pared posterior del bulbo duodenal y porción posbulbar, se observa mas extrínseca que hace presión. Hemofilia?
21//10/07: Hematologia y Hemostasia: Leucocitos: 13681 (↑), Neutrofilos: 81.64% (↑), Linfocitos: 11.72%, Monocitos3.40%, Eosinófilos: 2.30%, Basófilos: 1.04%, Eritrocitos: 3702. Hemoglobina: 7.22 (↓). Hematocrito: 24.42% (↓). Hb. Corpuscular Media: 19.52 (↓).Plaquetas: 344. Químicos: TP: 11.6. TTP: 23.1. Amilasa: 71.07. Fosfataza alcalina: 212. Lipasa: 550 (↑). LDH: 950 (↑). Bilirrubinas Totales: 18.17. Bilirrubina indirecta: 9.54, bilirrubina directa: 8.63. TGO: 198.6, TGP: 132.6. Glucosa: 64.8, Urea: 6.3,Creatinina: 0.54. Colesterol total: 280 (↑), HDL: 10 (↓), LDL: 237.40 (↑), Triglicéridos: 163, Proteínas totales en suero: 8.09, Albúmina: 3.7, globulina: 4.39.
Ecografía abdominal: hígado con dilatación de la vía biliar hepática derecha e izquierda, colédoco: dilatación de 18 mm con presencia de imágenes ecogenicas en segmento distadle 20mm, y otra de menor tamaño ha considerar coledocolitiasis.Vesícula biliar: distendida, paredes engrosadas, irregulares con imágenes litiasicas en su interior. Llama la atención asa intestinal distendida entre hígado y páncreas con engrosamiento y edematizacion de las paredes.
Diagnostico: colecistolitiasis, coledocolitiasis.
22/10/07: Hematologia y Hemostasia: Químico: TP: 12.0 TTP: 22.0 Electrolitos: Sodio: 132.4 (↓), Potasio: 2.84 (↓), Cloro: 101.7.Electrocardiograma: complicaciones clínicas Prequirúrgicas: Hiperbilirrubinemia mixta, Hipocalemia, Anemia microcitica Hipocrómica, Presión arterial, ruidos cardiacos y electrocardiograma normal. Función Hepática alterada por transaminasas altas. Riesgo Quirúrgico I – III / IV. Recomendaciones: Reposición hidroeléctrica y reposición de sangre.
23/10/07: Hematologia y Hemostasia: Leucocitos10051, Neutrofilos: 79.81%(↑), Linfocitos. 11.22%(↓), Monocitos: 4.50%, Eosinofilos: 3.80% Basofilos: 0.70%, Eritrocitos: 43.80, Hemoglobina: 10.22 (↓), Hematocrito: 31.62%(↓) Plaquetas: 341. Químico: TP: 11.70 TTP: 27.00
24/10/07: Hematológica y Hemostasia: Leucocitos: 21511(↑), Neutrofilos: 91.01%(↑), Linfocitos: 6.22%(↓), Monocitos: 2.20%(↓); Eosinofilos: 0.20%, Basofilos: 0.40%, Eritrocitos:...